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Cancers du sein survenant dans un contexte familial

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A l’AP-HP, la prise en charge des femmes mutées s'appuie sur l'oncogénétique, le réseau Sein à risque et la chirurgie de réduction des risques. Environ 5 à 10 % des cancers du sein apparaissent dans un contexte familial. Dans la majorité des cas, ces cancers surviennent avant l’âge où est instauré un dépistage systématique dans la population générale (50 ans), c’est à dire en moyenne, une génération plus tôt. Ainsi, dans la tranche d’âge 25-40 ans, l’influence de l’hérédité dépasse un tiers des cas.

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Oncogénétique : quel parcours pour les patientes à l’AP-HP?

La consultation d’oncogénétique et de dépistage précoce des cancers permet de reconnaître un contexte de prédisposition familiale et de mettre en place une stratégie de surveillance ciblée sur la population de sujets très jeunes, qui autrement n’en bénéficierait pas. L’enquête oncogénétique peut être initiée sur la recommandation ou à la demande du médecin traitant, de l’oncologue, du gynécologue ou bien à l’initiative du patient. La consultation s’adresse à des patients ayant eu un cancer à un âge particulièrement précoce et/ou ayant des antécédents familiaux de cancer.

Les altérations génétiques sont héréditaires, c’est-à-dire dans la majorité des cas héritées des ascendants, et peuvent être transmises : ainsi, pour un parent (père ou mère) porteur d’une mutation génétique favorisant le développement de cancers, le risque de transmettre une mutation est de 50%. La consultation d’oncogénétique sert à mesurer un risque individuel à partir d’une histoire familiale pour en tirer les recommandations sur le parcours de suivi et de soins optimisé.

Ceci se pratique dans le strict respect des lois de bioéthique en respectant la confidentialité des données génétiques individuelles. Dans une famille, l’information ne peut donc circuler que par l’intermédiaire et selon la volonté des personnes qui l’ont reçue de leur médecin ; mais ce dernier ne doit prendre aucune initiative pour solliciter directement les apparentés et se tient simplement à leur disposition.

- Tracé de l’arbre généalogique et préparation de la consultation avec le médecin spécialiste, se font lors d’une pré-consultation réalisée par des conseillers en génétique. Des informations sur la transmission héréditaires sont données à cette occasion.

- Consultation avec le médecin oncogénéticien : décision et choix du test génétique Durant cette consultation qui dure entre 45 et 90 minutes selon la complexité de l’histoire familiale, après étude des éléments familiaux et recueil d’informations complémentaires, le médecin oncogénéticien émet un avis quant à l’éventualité d’une prédisposition au cancer. Il peut être amené, le cas échéant, à proposer un test génétique, en choisissant dans la famille le meilleur sujet, appelé « cas index », chez lequel réaliser cette analyse longue et complexe. De façon essentielle et après expertise de l’arbre généalogique familial, le médecin explique et transmet des recommandations de prise en charge et de suivi pour les proches apparentés, selon le principe de précaution, en attendant le résultat du test génétique. Un accompagnement psychologique est systématiquement proposé.

Quels tests génétiques ?

Les tests génétiques constitutionnels correspondent à des analyses moléculaires complexes des gènes de susceptibilité au cancer du sein, réalisés à partir d’échantillons sanguins et de prélèvements de salive (dits « jugaux »). A l’AP-HP, ces tests sont réalisés au laboratoire du Pr Florent Soubrier à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière. Les gènes analysés font partie de trois catégories principales dont la première représente ceux responsables du niveau de risque le plus saillant de cancer du sein et des ovaires : il s’agit des gènes BRCA1 et BRCA2, les plus couramment analysés.
Plus récemment, l’analyse d’autres gènes devient accessible et concerne la catégorie de risque intermédiaire et une dernière à peine plus élevée que le risque en population générale. Ces tests dits « en panel multigènes » sont accessibles à l’AP-HP, qui propose ainsi un éventail de tests de pointe qui représente l’état de l’art de la technique.

- La consultation d’annonce du résultat
Cette consultation est réalisée par le médecin oncogénéticien. Les informations restent bien évidemment confidentielles. Selon le résultat du test, deux situations peuvent être rencontrées :

- Il n’y a pas de mutation retrouvée : ceci permet d’éliminer une prédisposition au cancer associée au gène analysé avec une fiabilité raisonnable ; cependant et même avec les derniers progrès technologiques, il est possible que certaines mutations échappent aux analyses. Dans les cas où l’histoire familiale est très chargée avec des cancers de diagnostic précoce, le médecin préconisera de maintenir des mesures de surveillance adaptées et telles que recommandées par la Haute Autorité de Santé (HAS).
- En cas de mutation délétère, responsable d’un haut risque de développer un cancer, il est nécessaire de mettre en place des modalités de prise en charge et de surveillance spécifiques des personnes avec risque génétique radicalement différentes de la population générale, chez les sujets porteurs de la mutation.

Pour les gènes BRCA1 et BRCA2, il s’agit en particulier du risque chez les femmes sur les seins et sur les ovaires. Les risques et la surveillance chez les hommes porteurs sont beaucoup plus limités. Le médecin est amené à préciser les apparentés à risque selon les données de l’arbre généalogique et à proposer de réaliser le test, de façon ciblée, selon l’adhésion éventuelle des personnes concernées. La personne désignée comme cas index est légalement tenue d’informer ses apparentés. Un accompagnement psychologique est systématiquement recommandé.
En fonction du résultat, des mesures d’accompagnement et de suivi seront proposées, sous forme d’un programme personnalisé de suivi, éventuellement suite à une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire.

En cas de mutation génétique, le patient pourra, s’il le souhaite, être inclus dans le Centre de suivi des personnes à haut risque de cancers du sein.

Le suivi des personnes à haut risque de cancers du sein : le réseau Sein à risque AP-HP

Il fédère 8 centres de l’AP-HP pour la prise en charge des personnes à haut risque de cancer du sein et de l’ovaire, en raison d’une prédisposition génétique ou dans le cadre d’une famille dans laquelle de nombreux cas de cancer sont connus. De telles situations impliquent un suivi pluridisciplinaire annuel coordonné par un centre référent, et la mise en place de mesures de réduction du risque de cancer.
Les centres sont situés dans les hôpitaux Tenon, Saint-Louis, Pitié Salpêtrière, Européen Georges Pompidou, Lariboisière (Paris), Jean Verdier (Bondy), Henri Mondor (Créteil) et Avicenne (Bobigny). Ce réseau est labellisé par l’Institut National du Cancer depuis janvier 2013.
Le réseau Sein à Risque de l’AP-HP suit une cohorte de 1500 personnes à haut risque de cancer du sein.

Son fonctionnement
Les huit centres du réseau fonctionnent en collaboration pour assurer la prise en charge diagnostique, thérapeutique et préventive de ces personnes à risque, à partir d’un référentiel commun. Les prises en charge sont coordonnées par des réunions de concertation pluridisciplinaires. 

Ils offrent un accès au niveau d’un secrétariat unique par site :

• aux consultations spécialisées en oncogénétique : celles-ci permettent de préciser le niveau de risque de cancer de la personne concernée en fonction de son histoire familiale, et le cas échéant de réaliser un diagnostic génétique (analyse des gènes de prédisposition sur une prise de sang). A l’issue de cette évaluation un schéma personnalisé de suivi est remis à la personne à risque, adapté à son niveau de risque.
• aux consultations spécialisées de maladies du sein et de gynécologie qui assurent le suivi clinique en collaboration avec le médecin de ville.
• aux plateaux techniques d’imagerie médicale référents permettant de réaliser l’ensemble du bilan complexe nécessaire : IRM mammaire mammographie échographie mammaire et échographie pelvienne annuelles.
• aux consultations de psychologie spécialisées, permettant d’accompagner les personnes à risque dans les différentes étapes diagnostique, thérapeutique ou préventive.
• aux consultations de chirurgie plastique mammaire et gynécologique permettant la prise en charge chirurgicale de réduction du risque de cancer du sein et de l’ovaire : mammectomie avec reconstruction mammaire, et annexectomie (ablation des ovaires et des trompes).

Ces prises en charge sont assurées sans reste à charge pour les personnes prises en charge. Ce réseau offre également la possibilité de participer à des études cliniques proposant des mesures préventives non chirurgicales ou des thérapeutiques anticancéreuses innovantes. Il contribue enfin à l’évaluation nationale de la prise en charge des personnes à  risque coordonnée par l’Institut National du Cancer.

La mastectomie prophylactique

La mastectomie prophylactique s’adresse aux patientes dont le risque de cancer dans l’avenir est clairement identifié pour des raisons familiales et génétiques. C’est à la suite d’une décision pluridisciplinaire que cette proposition est faite à la patiente, en lui donnant toute l’information nécessaire à sa prise de décision. Un délai de réflexion est nécessaire et une prise en charge psychologique souvent souhaitable.

La chirurgie, dans ce contexte, est réalisée sur un sein non porteur d’un cancer. Elle vise à retirer la glande mammaire en gardant le plus souvent la peau du sein (conservation de l’étui cutané) et parfois l’aréole et le mamelon.

Le choix du mode de reconstruction fait appel aux mêmes techniques de reconstruction que la reconstruction post-cancer mais avec des conditions locales qui sont souvent meilleures car disposant de davantage de peau et de tissus non irradiés et n’ayant pas eu de curage ganglionnaire.

Aucun traitement complémentaire n’étant prévu, la reconstruction peut souvent débuter en même temps que l’ablation du sein (reconstruction dite immédiate) et doit tenir compte du sein controlatéral, lui-même parfois déjà opéré, voire déjà reconstruit. Lorsque la chirurgie prophylactique est bilatérale, la même technique de reconstruction sera logiquement utilisée, sauf exception, pour les deux seins.

L’AP-HP a pour vocation et capacité de prendre en charge toutes les patientes suivies par le réseau Sein à risque, ou venant de l’extérieur, depuis le diagnostic du cancer ou du risque de cancer, en passant par l’évaluation de ce risque, l’information objective et l’accompagnement psychologique jusqu’à l’intervention chirurgicale de mastectomie et de reconstruction et cela avec l’ensemble des méthodes modernes disponibles.

Assistance Publique - Hôpitaux de Paris

Centre Hospitalier Universitaire d'Île-de-France