Un dépistage plus performant grâce au réseau OPHDIAT

La rétinopathie diabétique, qui touche environ un diabétique sur quatre, reste l’une des premières causes de malvoyance en France. Pourtant, prise assez tôt, cette complication peut être prévenue. Alors qu’un décret paru au JO le 21 octobre 2010 donne un cadre légal à la pratique de la télémédecine (définition, conditions de mise en œuvre, organisation), focus sur un réseau de télémédecine que l’AP-HP a mis en place depuis 2004 : le réseau OPHDIAT (Ophtalmologie Diabète Télémédecine), qui permet de réaliser le dépistage dans les conditions prévues par les recommandations de santé publique.


« OPHDIAT est un réseau que nous avons développé depuis dix ans avec le Dr Agnès Chabouis, responsable de la télémédecine à la Direction de la Politique Médicale, explique le Pr. Pascale Massin, responsable du réseau OPHDIAT (hôpital Lariboisière, AP-HP), à l’issue d’expériences pilotes conduites avec l’aide de la cellule télémédecine de l’AP-HP et la direction de la politique médicale. Il a dans un premier temps fonctionné à l’échelle de l’AP-HP puis a été étendu à l’Ile-de-France via une convention avec l’Agence Régionale d’Hospitalisation (ARH). »

Un enjeu de dépistage

Lorsque la rétinopathie diabétique est prise en charge au stade où l’acuité visuelle est encore normale, un traitement par laser permet de prévenir la cécité dans près de 100% des cas. Alors que le traitement par laser est utilisé depuis les années 1980, cette complication du diabète devrait être éradiquée. Le besoin d’agir au niveau du dépistage est donc d’une importance majeure, et c’est là tout l’objectif du réseau OPHDIAT.
Depuis le début des années 1990, des recommandations internationales de santé publique, déclinées en France par la société savante de diabétologie (Alfediam) et les autorités de santé encouragent tous les patients diabétiques (type 2) à réaliser un fond d »il annuel. Pourtant, une enquête de la CNAM en 1999/2000, puis l’étude ENTRED, ont montré que moins de 50 % des diabétiques bénéficiaient de ce fond d »il annuel. « Les causes en sont multiples, souligne Pascale Massin, mais en premier lieu le nombre de diabétiques augmente (3 millions en France, le double d’ici 15 ans) alors que le nombre d’ophtalmologiste diminue. De plus, cet examen réclame une dilatation de la pupille et il est ensuite impossible de conduire ou travailler pendant plusieurs heures. Il existe donc une série de freins qui font que le suivi ophtalmologique de ces patients n’est pas assez rigoureux. »

Le rétinographe en appui du dépistage

Pour surmonter ces difficultés, l’idée a consisté à utiliser une technologie ancienne mais qui a fait ses preuves, le rétinographe. Celui-ci permet de réaliser une photographie du fond d »il sans dilatation pupillaire et les images peuvent être réalisées par des personnels non médecins.
Les promoteurs du réseau ont donc disposé ces rétinographes dans des sites de dépistages. Les photographies sont prises par les orthoptistes ou les infirmières puis télétransmises par internet, via un réseau sécurisé, à un centre de lecture situé à l’hôpital Lariboisière (AP-HP). Les expériences pilotes ont montré la faisabilité du réseau, puis les budgets ont permis de lancer OPHDIAT en septembre 2004.
Dans un premier temps, il a été déployé dans les services de diabétologie de l’AP-HP afin d’améliorer l’organisation. Dans ces services, tous les patients doivent avoir réalisé un fond d »il, or la prévalence de rétinopathie est de 20 à 25% et la majorité des résultats sont normaux. Peu nombreux, les ophtalmologistes attachés à l’hôpital manquaient de temps à y consacrer, et il devenait impossible de réaliser ce dépistage dans les services hospitaliers. OPHDIAT a donc installé des rétinographes dans les services de diabétologie. Les photographies transmises au centre de lecture sont lues au rythme d’environ 20 par heure. « Chaque ophtalmologiste peut étudier les images de plus de 50 patients au cours d’une vacation de trois heures. La lecture peut également être faite par un médecin libéral depuis son propre cabinet », précise le Pr. Massin.

Un réseau qui se déploie

Dans un second temps, le réseau a été étendu à des sites non hospitaliers, dans des centres de santé, des prisons, et aussi des hôpitaux généraux. Sont également ciblés les lieux de forte précarité et en général les endroits où l’on trouve peu d’ophtalmologistes. Le réseau est soutenu par l’ARS, par l’organisme de prévention de la cécité (OPC) et l’association Valentin Haüy (AVH), qui ont financé l’achat de rétinographes. Ce sont des appareils légers, mobiles, qui coûtent environ 20 000 euros. Les patients sont adressés dans ces centres de dépistages par les médecins généralistes. Le volet télémédecine a conduit au développement d’un logiciel et la mise en place de critères de qualité, en particulier une double lecture des clichés et la vérification régulière de la qualité des photographies dans chaque site. Les opérateurs sont formés à la prise de vue et 90 % de leurs photos doivent être interprétables. Une orthoptiste attachée au réseau intervient pour les actions de formation.
Lorsqu’une rétinopathie est décelée, l’information parvient au site de dépistage qui la transmet au patient et à son médecin. « Nous indiquons au patient qu’il doit être vu par un ophtalmologiste, en précisant la gravité et le délai pour consulter, souligne Pascale Massin. La prise en charge est ensuite assurée par les ophtalmologistes qui travaillent en collaboration avec chaque site de dépistage. »
Ces derniers s’engagent par charte à recevoir ces patients rapidement.
Les modalités d’une extension de ce réseau sont étudiées par les autorités de santé. La formule retenue vise actuellement à répliquer l’organisation d’OPHDIAT dans d’autres régions, qui ont fait l’acquisition du logiciel (en Bourgogne, à Bordeaux et Marseille). Il existe également des sites mobiles dans certaines régions (Bourgogne, Pas de Calais) qui passent de village en village et rendent un grand service aux personnes isolées. La Haute Autorité de Santé a réuni un groupe de travail pour étudier la généralisation de ce type d’organisation et un rapport sera publié prochainement. L’un des freins reste la cotation par l’Assurance-maladie de l’acte de lecture des clichés.

Chiffres clés OPHDIAT

  • 33 centres de dépistage en Ile-de-France
  • 15 000 examens/an
  • 61633 examens depuis 2004
  • Prévalence de la rétinopathie : 25 %
  • Assurance qualité : moins de 10 % de photos non interprétables, lecture en moins de 72 heures


 

Jocelyn Morisson