Faisabilité et intérêt d’une maintenance par rituximab après 4 cures de chimio immunothérapie (FCR) chez des patients âgés porteurs d’une LLC
Un schéma de traitement spécifiquement étudié pour les patients âgés
Le traitement de référence de la leucémie lymphoïde chronique (LLC) consiste repose sur 6 cures d’une chimio immunothérapie par Fludarabine-Cyclophosphamide- Rituximab (FCR). La plupart des essais cliniques menés dans la LLC avaient fixé une limite d’âge supérieure, généralement 65 ans, alors que l’âge moyen au diagnostic de la maladie est de 72 ans ; le les 6 cures de FCR ne sont pas toujours réalisables chez les patients âgés (déplacements répétés à l’hôpital, toxicité du traitement…).
C’est dans ce contexte que cette étude française, à laquelle plusieurs centres d’hématologie au sein de l’APHP ont participé, a été initiée par l’Intergroupe GCFLLC/MW (devenu aujourd’hui le groupe FILO). L’objectif était d’évaluer, chez des patients âgés en bon état général, avec peu de comorbidités et présentant une LLC, l’intérêt d’une maintenance par rituximab pendant deux ans (1 injection toutes les 8 semaines).
Cet essai posait deux questions :
- L’impact d’une diminution du nombre de cures de FCR (traitement d’induction) sur la réponse au traitement, la qualité et la durée de la réponse,
- Et la faisabilité et l’intérêt de proposer une maintenance par rituximab sur une période de 2 ans en complément du traitement d’induction.
Au total, 409 patients âgés de 71,3 ans (médiane) ont été inclus et randomisés dans les deux groupes de traitement et 26,4% d’entre eux étaient âgés d’au moins 75 ans.
Des taux élevés de réponse au traitement d’induction
Les résultats concernant la réponse au traitement d’induction par 4 cycles de FCR, déjà publiés dans la revue internationale « Lymphoma and Leukemia », rapportaient un taux de réponse proche de 90% dont 25,7% étaient des réponses complètes.
A la fin du traitement d’induction, plus de la moitié des patients présentaient une maladie résiduelle indétectable dans le sang et 32,3% dans la moelle, données comparables à celles obtenues avec le traitement d’induction de référence.
Une toxicité plus élevée sans incidence sur la survie des patients
Le profil de toxicité était plus important dans le groupe ayant reçu une maintenance que dans le groupe ayant bénéficié d’une simple surveillance, avec un taux d’évènements indésirables sévères plus élevé, rapporté chez 40,1% des patients (versus 25,1%). Les infections (18,8% versus 10,1%), les neutropénies (52% versus 35,7%) et la toxicité non hématologique (8,4% versus 1%) étaient aussi plus fréquentes, mais ces effets étaient gérables et transitoires, sans incidence sur la survie des patients.
Des effets significatifs sur le long terme
La survie sans progression de la maladie était plus élevée dans le groupe ayant reçu une maintenance avec une médiane de 59,3 mois (versus 49 mois dans l’autre groupe ; p=0,001). Ces résultats sont d’autant plus intéressants que l’analyse de ce critère dans différents sous-groupes de patients montre que les patients qui avaient particulièrement bénéficié de la maintenance, présentaient:
- Un profil de la maladie plus agressif (délétion 11q, absence de mutation IGHV, caryotype complexe)
- et/ou une réponse partielle, incomplète, après le traitement d’induction.
Au moment de l’analyse des données, les médianes de survie globale comparables dans les deux groupes de traitement n‘étaient pas encore atteintes.
Les résultats de cet essai montrent que l’administration d’une maintenance chez des patients âgés d’au moins 65 ans, en réponse à un traitement d’induction pour une LLC, est faisable en pratique et qu’elle permet d’améliorer significativement la survie sans progression avec un bénéfice observé en particulier chez les patients atteint d’une maladie particulièrement agressive. Cependant, compte tenu de la toxicité non négligeable de ce traitement, la maintenance doit être proposée à des patients rigoureusement sélectionnés (état général, comorbidités).
