Recommandations groupe imagerie endométriose APHP

Rédaction : I.Thomassin-Naggara, L.Maitrot-Mantelet, C. Bordonné, A.E Millischer-Bellaiche
Relecture : E.Darai- M Bazot – E Kermarrec

Chapitre 1 : Indications des différentes techniques d’imagerie

L’échographie pelvienne et l’IRM et ne permettent pas un diagnostic satisfaisant des lésions d’endométriose superficielle (NP2). La réalisation de ces examens n’est pas recommandée dans le but d’éliminer une forme superficielle ou débutante de la maladie (Grade B).

Pour les endométriomes, la sensibilité de l’échographie endovaginale avec Doppler pour le diagnostic des endométriomes est comprise entre 81 et 84 % (NP2). La spécificité de l’échographie endovaginale avec Doppler pour le diagnostic des endométriomes est comprise entre 90 et 97% (NP2). L’échographie endovaginale est une technique performante pour affirmer ou infirmer le diagnostic d’endométriome (Grade B). Le diagnostic d’endométriome peut être réalisé par un échographiste non-expert (grade C). Le diagnostic d’endométriome doit être posé avec prudence après la ménopause afin ne pas méconnaitre une tumeur maligne éventuelle (Grade C). L’échographie pelvienne et l’IRM pelvienne ont des performances similaires pour le diagnostic d’endométriose ovarienne typique. En cas d’atypie échographique, une IRM pelvienne est supérieure à l’échographie pour caractériser une masse annexielle complexe (RPC tumeurs bénignes) L’IRM pelvienne doit être considérée comme une technique diagnostique équivalente à la chirurgie pour le diagnostic d’endométriome ovarien (sensibilité et spécificité supérieures à 90 %). (cf Cochrane 2016)

Concernant les atteintes profondes, l’échographie pelvienne réalisée par un échographiste expérimenté dans l’endométriose est un examen plus sensible que l’examen clinique pour diagnostiquer les atteintes endométriosiques des LUS et digestive (NP2) mais présente des limites pour les atteintes vaginales et de la cloison recto vaginale (CRV). Les performances de l’échographie pelvienne dans le diagnostic de l’endométriose profonde postérieure extra-digestive montrent une sensibilité comprise entre 49 et 58 %, mais une excellente spécificité comprise entre 93 et 98 % (NP2). En présence d’une lésion sous-péritonéale profonde caractérisée en échographie, associée à des signes évocateurs (douleurs et/ou infertilité), il est possible de retenir le diagnostic d’endométriose (Grade B). L’absence de lésion visible n’élimine pas le diagnostic (grade C).

Concernant l’atteinte endométriosique profonde, l’IRM pelvienne est plus sensible (Se= 95%) et moins spécifique que l’échographie pelvienne Ainsi, une IRM pelvienne négative permet d’exclure des lésions d’endométriose pelvienne profonde avec une performance proche de la chirurgie (sensibilité supérieure à 90 %) ce que ne permet pas l’échographie endovaginale (Grade B). Pour le diagnostic positif de l’endométriose profonde, une IRM pelvienne positive (tous résultats confondus) est moins performante que la chirurgie en raison du nombre de faux-positifs d’environ 23 % (NP1) si l’on tient compte de l’ensemble des aspects, en particulier l’épaississement isolé des LUS. La présence de signaux caractéristiques en IRM (présence de spots en hyper signaux T1) permet, en revanche, une certitude diagnostique (NP2).

En cas d’absence de lésion d’endométriose profonde à l’échographie endovaginale, une IRM pelvienne peut être proposée pour éliminer le diagnostic (Grade B).

Avant la prise en charge chirurgicale d’une endométriose pelvienne profonde, une IRM pelvienne doit être réalisée. Une échographie pelvienne de deuxième intention pourra également être réalisée par un médecin échographiste référent pour préciser la présence et l’extension d’une endométriose digestive. Si l’IRM pelvienne est discordante avec la clinique ou l’échographie, une seconde lecture de l’IRM par un radiologue expert peut être proposée.

Chapitre 2 : Protocole d’examen et CR standardisé

2-1-Echographie pelvienne

2-1-1 Préparation de la patiente et réalisation de l’examen

Concernant la préparation de la patiente, il n’est pas nécessaire de pratiquer cet examen à un moment précis du cycle menstruel.  Il n’est pas recommandé de planifier un jeûne particulier.
Une préparation digestive peut être proposée (lavement préalable), pour optimiser la détection des lésions endométriosiques profondes, en particulier digestive et l’évaluation de l’envahissement pariétal en profondeur.

Concernant la réalisation de l’examen, une vessie vide est recommandée dans l'évaluation de l’endométriose.

L’opacification rectale à l’eau doit être considéré comme une « technique optionnelle » utile pour différencier une simple adhérence à la séreuse et une atteinte de la couche musculaire externe de la paroi digestive.

Au mieux, l’examen devra comprendre diverses étapes éventuelles. 1/ L’échographie endovaginale en mode 2D est l’étape essentielle de l’examen. Un examen dynamique orienté, précis et précautionneux devra être réalisé, afin de repérer les zones sensibles douloureuses, et évaluer les zones d’adhérences entre les organes.

L’utilisation du module 3D est optionnelle, utile pour évaluer l’utérus en coupe coronale afin d’optimiser la visualisation de la cavité utérine et d’une éventuelle adénomyose associée. Il n’a pas été démontré de supériorité du 3D dans le diagnostic des endométriomes et des lésions d’endométriose profonde, en particulier digestive. 2/ L’exploration abdominale doit être systématique en présence d’une endométriose profonde avec une échographie rénale qui recherche une éventuelle dilatation des cavités pyélocalicielles. Une étude éventuelle à l’aide d’une sonde linéaire superficielle peut être réalisée en présence de signes cliniques évocateurs : masse abdominale douloureuse (atteinte pariétale) ou douleurs cycliques en FID (atteinte du carrefour iléo-caeco-appendiculaire).

2-1-2 Compte rendu de l’examen

Le compte rendu de l’examen doit comprendre une analyse minutieuse des organes et des compartiments pouvant être le siège d’une endométriose et d’une adénomyose :

• Utérus :
• Recherche de signes d’adénomyose interne, selon les critères MUSA : (fig1a)
• Asymétrie antéro-postérieure : oui/non et si oui, mesure des 2 parois
• Kystes sous-endométriaux : oui/non et nombre
• Halo hyperéchogène du myomètre : oui/non
• Aspect strié du myomètre : oui/non
• Vascularisation peignée au Doppler énergie : oui/non
• Zone jonctionnelle : épaisseur en mm, perte de continuité oui/non
• Adénomyose externe : localisation (corporéale antérieure, postérieure ou latérale), dimension de la plage et profondeur de l’atteinte
• Annexes :
• On recherche la présence de kyste endométriosique ovarien, ou endométriome (Fig2) (kyste à contenu échogène, avec ou sans caillots, sans vascularisation au Doppler couleur ou énergie ). On précise la localisation (ovaire droit ou gauche) et sa position dans l’ovaire (centro-ovarien ou périphérique), le nombre, la taille et la persistance ou non de parenchyme ovarien sain dans l’ovaire, avec évaluation de la réserve folliculaire ovarienne.
• A noter que l’on parle d’implant endométriosique ovarien pour un endométriome de moins de 10 mm.
• Analyse des trompes : préciser la présence d’endométriose tubaire, ou hématosalpinx (contenu endométriosique dans une formation tubulée) en mesurant son épaisseur. Préciser la présence d’une dilatation tubaire de contenu liquidien ( hydrosalpinx) en précisant la mesure de son épaisseur.
• La position des ovaires par rapport à la fossette ovarienne et à l’utérus (kissing ovaries (fig2c), leur mobilité et leur accessibilité à un éventuel geste (type ponction) par voie vaginale, est à préciser.
• Localisations extra utérines et extra annexielles
• Il est important de rechercher des signes d’endométriose profonde sous péritonéale postérieure et de préciser la présence d’une douleur provoquée :
  
  • Nodule ou épaississement du torus
  • Nodule ou épaississement d’un ou des ligaments utérosacrés proximaux 
  • Nodule de la cloison recto-vaginale
  • Nodule ou épaississement vaginal (postérieur ou latéral)
  • Symphyse partielle ou complète du Douglas 
  • Atteinte digestive rectosigmoïdienne (fig3 a ): siège (charnière, haut rectum, sigmoïde), nombre (unifocale ou multifocale) et pour chaque atteinte, décrire la hauteur, l’épaisseur, la circonférence
  • Autres atteintes digestives :grêle, carrefour iléo-caeco-appendiculaire
• La recherche d’endométriose péritonéale et profonde sous péritonéale antérieure :
  
  • Implants superficiels du cul-de-sac vésico-utérin et présence d’adhérences
  • Atteinte de la paroi vésicale (fig4a), à analyser par voie sus pubienne et par voie endovaginale : (préciser la distance entre le bord inferieur du nodule vésical et le trigone vésical – les méats urétéraux)
  • Atteinte des ligaments ronds
• On notera la présence de douleur provoquée à l’écho palpation appuyée.
• On recherchera la présence de nodules pariétaux (ombilicaux, paroi abdominale antérieure, creux inguinaux, cicatrice de césarienne) avec une sonde superficielle linéaire haute fréquence.
• On précisera l’absence de dilatation urétéropyélocalicielle.
• On précisera la présence d’adhérences après examen dynamique (pression abdominale et par la sonde endovaginale), et leur localisation

2- IRM pelvienne

2-2-1 Préparation de la patiente et réalisation de l’examen

Concernant la préparation de la patiente, aucune recommandation ne peut être proposée pour le calendrier de l'IRM par rapport au cycle menstruel dans l'évaluation de l’endométriose. Un jeûne de 3 à 6 heures est recommandé dans l'évaluation de l’endométriose. La préparation digestive est recommandée comme « meilleure pratique » pour la détection de l’endométriose :

• Lavement, sulfate de magnésium et réhydratation liquide la veille de l'examen
• Lavement digestif par des suppositoires (par exemple du bisacodyl) ou de l'eau 1 à 2 heures avant l’examen.

Concernant la préparation de l’examen, une vessie moyennement pleine est recommandée dans l'évaluation de l’endométriose. En pratique, la patiente doit uriner environ 1 à 2 heures avant l’examen. Le décubitus dorsal est recommandé dans l'évaluation de l'endométriose pelvienne. Le procubitus est une « option » pour les patientes claustrophobes. La contention abdominale par une large ceinture abdominale est recommandée pour l'évaluation de l’endométriose. L'utilisation d'un agent antipéristaltique (par exemple, le glucagon, la butyl-scopolamine), sauf contre-indication (par exemple, allergie ou phéochromocytome), est le moyen le plus efficace de limiter l'artéfact du péristaltisme intestinal et est recommandée pour l’évaluation de l’endométriose. La spasmolyse intraveineuse semble plus fiable que l'administration intramusculaire et le glucagon est plus efficace que le butyl-scopolamine.

L’opacification vaginale et/ou rectale avec du gel sonographique ou de l’eau est considérée comme une « option » pour l’évaluation de l’endométriose.

Concernant la réalisation de l’examen, ll n’y a pas d’étude comparant l’efficacité des IRM 1.5T vs 3T. Par conséquent, les examens sur les deux types d’IRM sont possibles avec des résultats quasi-similaires. Les antennes pelviennes à réseau phasé sont recommandées dans l'évaluation de l’endométriose à 1,5 T et à 3,0 T.

Le protocole d’examen doit comprendre les séquences suivantes  :

• Trois séquences IRM 2D-T2W (sagittale, axiale, oblique) sont recommandées pour l’évaluation de l’endométriose : La séquence axiale T2 doit remonter jusqu’aux hiles rénaux. En l’absence de visualisation des cavités pyélocalicielles sur la séquence axiale T2, une séquence axiale ou coronale T2 rapide « Haste » ou « Fiesta » devra être réalisée. La séquence axiale T2 en coupes fines dans le plan des ligaments utérosacrés (Fig. 2) est une séquence oblique en coupes fines (3 mm) réalisée dans un plan perpendiculaire à l’isthme utérin, explorant l’isthme et le col utérin.
• Les séquences T1 sans et avec suppression de la graisse sont recommandées dans l'évaluation de l'endométriose annexielle. La technique Dixon, au mieux réalisée en mode 3D procurant simultanément des séquences de phase (#T1) et une imagerie d’eau (#T1 avec suppression de graisse) est une option robuste remplaçant efficacement les séquences T1 classiques.
  1. Séquences recommandées
• L’ajout d’une séquence 3D-T2 est proposé comme une option.
• Une séquence SSFSE ou HASTE est recommandée pour l’évaluation du péristaltisme utérin.

1. Séquences non recommandées

• Aucune recommandation ne peut être obtenue concernant l’utilisation du gadolinium ou de la séquence de diffusion dans l’évaluation de l’endométriose. Elles sont recommandées comme « option » dans l’évaluation de l’endométriose annexielle indéterminée : suspicion de surinfection ou endométriome atypique, voire pour optimiser la détection des endométrioses profondes pariétales.
• Aucune recommandation ne peut être proposée pour l'utilisation de séquences de susceptibilité magnétique (SWI) dans l'évaluation de l’endométriose.

2-2-2 Compte rendu de l’examen

Concernant le compte rendu de l’examen, il doit comprendre la description d’une éventuelle endométriose annexielle et des 3 compartiments pouvant être le siège d’une endométriose sous péritonéale :

• La recherche d’endométriose annexielle comprend l’identification d’endométriome ovarien (fig5)(masse ovarienne en hyposignal T2 variable (shading), hypersignal T1 celui de la graisse, persistant après saturation de la graisse). Il faut décrire la localisation (ovaire droit ou gauche) et sa localisation dans l’ovaire (central ou périphérique), le nombre, la taille et la persistance ou non de parenchyme ovarien sain périphérique, avec évaluation de la réserve folliculaire ovarienne. Mais également l’identification d’implant endométriosique ovarien (on parle d’implant endométriosique lorsque la taille de l’endométriome est < 10 mm), d’endométriose tubaire (contenu endométriosique dans une formation tubulée)
• La position des ovaires par rapport à la fossette ovarienne et à l’utérus (kissing ovaries), reflet de la présence d’adhérences.
• De plus, il est nécessaire de décrire les facteurs impactant sur la réserve ovarienne (Surface, comptage des follicules antraux)
• La recherche d’endométriose profonde sous péritonéale postérieure qui comprend
  
  • Atteinte du torus
  • Atteinte d’un ou des ligaments utérosacrés (fig6)
  • Atteinte de la cloison recto-vaginale
  • Atteinte vaginale
  • Symphyse partielle ou complète du CDS Douglas 
  • Atteinte digestive de la charnière rectosigmoïdienne (fig 3 b et c) : unifocale ou multifocale et pour chaque atteinte, décrire la hauteur, l’épaisseur, la circonférence et la distance par rapport à la marge anale
  • Atteinte digestive autre : 1^ère ou 2^ème boucle sigmoïdienne, atteinte du grêle ou du carrefour iléo-caeco-appendiculaire
  • Adénomyose externe : localisation (corporéale postérieure ou isthmique) et profondeur de l’atteinte
• La recherche d’endométriose profonde sous péritonéale latérale :
  
  • Atteinte d’un ou des lames sacro-recto-génitales 
  • `Atteinte des paramètres : si oui, décrire s’il existe un engainement des uretères et/ou des artères utérines. Vérifier l’absence d’urétéro-hydronéphrose
  • Atteinte de la paroi pelvienne : si oui, décrire s’il existe un engainement vasculaire ou nerveux
• La recherche d’endométriose profonde sous péritonéale antérieure :
  
  • Adénomyose externe : localisation (corporéale antérieure ou isthmique) et profondeur de l’atteinte
  • Atteinte de la paroi vésicale (fig 4 b et c): en cas de doute, une injection peut être réalisée. Il conviendra de mesurer la distance entre le bord inferieur du nodule vésical et le trigone vésical ainsi que des uretères.
  • Atteinte des ligaments ronds

Enfin, sera décrit la présence d’endométriose superficielle devant la présence d’implants en franc hypersignal T1 FS situés : 
- cul-de-sac vésico-utérin

• au niveau du péritoine pelvien
• au niveau de la séreuse utérine
• au niveau des fossettes ovariennes
• au niveau de la paroi abdominale

Enfin, il est important notamment dans un contexte d’infertilité de mentionner la présence de myomes sous muqueux et la présence d’une adénomyose interne (Fig 1b)

Chapitre 3 : Définition d’un Radiologue expert

Plusieurs niveaux de lecture de l’IRM peuvent exister en fonction de l’expertise du radiologue. Les éléments proposés pour définir un radiologue référent sont les suivants :

• Engagement à signer la charte FILIERE endométriose (Protocole IRM adapté)
• Appartenance à une société savante d’imagerie (SFR, SIFEM)
• Travaillant dans une équipe de radiologues explorant au moins 10 femmes suspectes d’endométriose par semaine et faisant personnellement l’exploration d’au moins 5 femmes en échographie ou en IRM pour recherche d’une endométriose par semaine
• Une session de formation par an dédiée à l’endométriose défini par le SIFEM ou autres sociétés savantes d’imagerie gynécologique (SFR--SEUD ou autre)
• Participation mensuelle à une RCP spécifique endométriose

Le sondage mené par le Société d’imagerie de la femme (SIFEM) montre qu’au moins 39 centres de radiologie ont des radiologues satisfaisant au 3eme critère en Ile de France avec un délai d’obtention de l’IRM inférieur à 2 semaines avec un taux de participation à une RCP spécifique endométriose pour 50% des répondeurs (n=180)

Figures

Fig 1 Adénomyose antérieure

• Echographie endovaginale, coupe sagittale passant par l’utérus
• IRM coupe sagittale T2 passant par l’utérus

Adénomyose interne diffuse du mur antérieur (*)

Fig 2 Endométriome Echo

• Echographie endovaginale , coupe axiale passant par l’ovaire gauche
• Echographie endovaginale , acquisition 3D et reconstructions multi planaires passant par l’ovaire gauche
• Echographie endovaginale , coupe axiale passant par les ovaires, adhérents à la face postérieure de l’utérus réalisant un aspect de « kissing-ovaries »

Endométriome(*), kyste uniloculé hypoéchogène homogène

Fig 3 Nodule digestif

• Echographie endovaginale Coupe sagittale passant par la paroi antérieure de la jonctionrecto-sigmoïdienne
• IRM coupe sagittale T2 passant par la vessie et l’utérus
• IRM Coupe axiale T2 passant par l’utérus et les ovaires

Nodule d’endométriose digestive transmurale (*) de la jonction recto-sigmoïdienne

Fig 4 Endométriose de vessie

• Echographie endovaginale Coupe sagittale passant par la vessie et l’utérus
• IRM coupe sagittale T2 passant par la vessie et l’utérus
• IRM Coupe axiale T2 passant par le nodule de vessie et la vessie

Nodule d’endométriose vésicale (flèches), vessie (*), utérus (+)

Fig 5 Endométriome IRM

• IRM coupe sagittale T2 passant par l’utérus
• IRM coupe axiale T1FS passant par l’ovaire gauche

Endométriome gauche (*), kyste uniloculé en hypo signal T2 avec shading, et hyper signal T1

Fig 6 Nodule du LUS gauche

• IRM coupe axiale T2
• IRM coupe sagittale T2
• IRM coupe axiale T1FS

Nodule du ligament utéro sacré gauche, avec implants hémorragiques, et adhérences digestives

Annexe : Compte rendu standardisé

IRM PELVIENNE

CLINIQUE :

Patiente âgée de    ans, vue à J du cycle, G  P  adressée pour bilan de douleurs pelviennes chroniques ( dysménorrhées, dyspareunie, douleurs à la défécation, dysurie, lombalgie)
Absence d’antécédents de chirurgie pelvienne
Désir de grossesse

TECHNIQUE :

Examen réalisé après préparation digestive et injection d’antipéristaltiques type glucagène
Acquisition en pondération T2 (sagittale 2D, axiale 2D, 3D cube, coupes fines 2D dans le plan des ligaments utérosacrés), en pondération T1 sans puis avec suppression de graisse
+/- Opacification vaginale  +/- Opacification rectosigmoidienne    +/- Injection de gadolinium

RESULTATS :

L’utérus est antéversé antéfléchi latérodévié à droite/gauche mesuré à
Le myomètre est homogène, sans myome ni adénomyose visible.
L'endomètre mesure ….d’épaisseur en accord avec la phase du cycle.
La ligne cavitaire est régulière.
Endométriome ovarien /hématosalpinx endométriosique droit/gauche mesuré à
Hydrosalpinx droit/gauche mesuré à ….
Ovaire/parenchyme ovarien sain visible de taille normale porteurs de….follicules.
Endométriose pelvienne sous péritonéale touchant :
Au niveau du compartiment postérieur :

• Le torus
• Les deux ligaments utéro-sacrés (LUS),/ le ligament utéro sacré droit/gauche
• Le cul de sac vaginal
• La cloison recto-vaginale
• La charnière rectosigmoidienne/ le rectum/le sigmoide sur une hauteur de...... à...... cm de la marge anale. Cette atteinte est mesurée à … d’épaisseur et concerne …degrès de la circonférence. Il s’agit d’une atteinte unifocale/ multifocale ou multicentrique
• Symphyse du Douglas

Il existe d’autres atteintes digestives touchant

• Le bas fond caecal et l'appendice
• Les anses grèles

Au niveau des compartiments latéraux

L’atteinte du/des LUS s’étend latéralement jusqu’à la paroi pelvienne atteignant

• Le paramètre engainant l’artère utérine
• La lame sacrorectogénitopubienne
• L’échancrure ischiatique

Au niveau du compartiment antérieur

• la vessie au niveau du trigone vésical
• le ligament rond
• la paroi abdominale ou pelvienne

Il existe des implants péritonéaux superficielles situés au niveau .. (coupoles ?)
Absence d'épanchement intra peritonéal.
Pas de dilatation des cavités pyélocalicielles.

CONCLUSION :

Endométriome ovarien.
Endométriose sous péritonéale (postérieure, latérale ou antérieure) atteignant  .......