L’AP-HP a diffusé ce jour aux membres de son conseil de surveillance le rapport de la chambre régionale des comptes (CRC) d’Ile-de-France relatif à la gestion de l’établissement depuis 2010. Ce rapport sera présenté et débattu lors de la prochaine séance du conseil.
Conformément aux code des juridictions financières, ce rapport confidentiel, communiqué à la Direction générale de l'AP-HP en août 2016, ne peut être rendu public qu’après communication au conseil de surveillance. L'AP-HP avait ainsi prévu de le faire à l'issue de la prochaine séance du 12 octobre.
Un média ayant diffusé certains éléments du rapport, l’AP-HP le rend public ce jour, après diffusion aux membres du conseil de surveillance et avec l'accord de la chambre régionale des comptes, et apporte quelques précisions sur les informations y figurant.
Le rapport porte sur la période 2010 à 2015 et couvre ainsi la fin du mandat de Benoît Leclercq (DG de 2006-2010), la totalité du mandat de Mireille Faugère (2010-2013) et le début de mandat de Martin Hirsch (en poste depuis novembre 2013).
La Chambre régionale relève notamment la nette amélioration de la situation financière de l’AP-HP, l’absence d’emprunts toxiques et l’importance des réformes engagées par l’institution.
L’AP-HP note que les principales critiques de gestion contenues dans le rapport (notamment des extinctions de créance liées à un changement de système d’informatique ; des conditions de rémunération de la directrice générale en dehors des règles du droit commun ; un recours excessif à des consultants) portent sur une période révolue et que des changements, reconnus par la chambre régionale des comptes sont intervenus dès la fin de l’année 2013.
L’AP-HP est particulièrement soucieuse du bon usage des ressources qui lui sont allouées pour ses missions de soins, d’enseignement et de recherche et sa volonté de se conformer aux règles de bonne gestion publique rappelées par la chambre régionale des comptes.
Le directeur général réiterera cette volonté devant le Conseil de surveillance.
Gouvernance de l’établissement
La CRC souligne les contraintes lourdes auxquelles fait face l’AP-HP, du fait de sa taille et des spécificités de ses relations avec la Ville de Paris.
En matière de politique patrimoniale, les collectivités territoriales disposent de prérogatives législatives et réglementaires qui rendent les négociations longues et difficiles et favorisent la baisse des prix. Les cessions de biens immobiliers sont pourtant indispensables à l'AP-HP pour financer ses investissements. La CRC appelle l’AP-HP à se montrer très vigilante dans la mise en œuvre de la convention-cadre signée avec la Ville de Paris en mars 2015 qui fixe notamment des perspectives immobilières à cinq ans intégrant les objectifs de logement social et d’accueil de la petite enfance.
Le directeur général de l’AP-HP a confirmé dans sa réponse le choix de projeter dans la durée et de manière globale les échanges avec la Ville, jusque-là été traités au cas par cas, pour améliorer sensiblement sa capacité de prévision et d’action en matière de valorisation de son patrimoine, dont le rapport rappelle l’importance en matière d’équilibre financier sur le long terme.
L’AP-HP rappelle :
- Que les conditions de mise en œuvre sont évaluées et discutées très régulièrement dans le cadre du suivi de cette convention. Le prochain conseil de surveillance de l’AP-HP sera l’occasion de présenter le bilan de la 1ère année de mise en œuvre.
- Qu’elle reste très vigilante sur les opérations concernées pour que les objectifs budgétaires et financiers des cessions, validés par ses tutelles, soient tenus.
Contrairement à ce qui est indiqué par la CRC, l’AP-HP n’a aucunement renoncé aux droits de réservation sur des logements sociaux à construire. Bien au contraire, elle fait de l’accès à ces droits l’un des axes de sa politique ambitieuse pour accroître l’offre de logements à l’intention des personnels, y compris dans les discussions les plus récentes avec la Ville de Paris.
S’agissant de l’ouverture des crèches hospitalières aux Parisiens, dans des conditions encadrées, elles font partie des conditions indispensables à l’agrément des crèches par les CAF qui, depuis la réforme mise en œuvre progressivement à compter de 2015, permet à l’AP-HP de toucher désormais la prestation de service unique (PSU).
S’agissant de l'Hôtel-Dieu, l’AP-HP souligne que la dynamique nouvelle du projet médical et de recherche du site, désormais soutenue par la communauté médicale, lui apporte la cohérence attendue, tout en se fondant sur :
- une vraie complémentarité avec le site de Cochin (SAU bi-site spécialisant l’Hôtel-Dieu sur les urgences « légères » et plus particulièrement l’accueil des touristes) ;
- la concentration sur le site de l’Hôtel-Dieu des trois services de psychiatrie du groupe, jusqu’ici dispersés sur plusieurs sites ;
- une offre de soins répondant à d’importants besoins de santé publique ;
- un projet médical et sans chirurgie, faisant peu appel à des activités nécessitant des locaux spécifiques, mal adaptés au site;
- un rapprochement des activités tertiaires qui vont gagner à travailler en synergie avec des activités cliniques (ex : département de la recherche clinique)
La part des travaux financée par l’AP-HP le sera intégralement par des produits de cession d’emprises accueillant aujourd’hui des activités tertiaires relocalisées. Le site a vocation, comme le groupe hospitalier auquel il appartient, à retrouver l’équilibre d’exploitation après travaux (2021).
Concernant la précédente directrice générale, la CRC constate des écarts de rémunération ainsi que le non-respect de règles de non-cumul d'activité.
Les rémunérations visées, qui concernent un dirigeant nommé en conseil des ministres en 2010, ont été arrêtées par décisions ministérielles selon des conditions arrêtées en 2010 : l’AP-HP n’a pas souhaité répondre à la CRC sur ce point, laissant l’intéressée, appelé à réagir dans la procédure contradictoire, émettre les observations qui lui semblaient utiles.
Stratégie internationale
Sur la période examinée, la CRC considère que la stratégie internationale de l’AP-HP reste peu développée au regard de la dimension de l’AP-HP.
S’inscrivant dans la dynamique du rapport de Jean de Kervasdoué, l’AP-HP a présenté dès juillet 2015 les fondamentaux d’une politique d’accueil raisonné de patients non-résidents dans un cadre programmé. Cette politique a été finalisée et présentée le 13 septembre 2016 en Commission médicale d’établissement (CME). A compter du 1er novembre 2016, l’AP-HP proposera la prise en charge de 70 pathologies adultes et 40 pathologies pédiatriques standardisées et forfaitisées (forfaits tout-compris réglables en pré-paiement) qui devraient être attractives pour une patientèle étrangère. Par ailleurs, l’AP-HP poursuit son travail pour diminuer les créances non recouvrées des séjours de ses patients non-résidents, en demandant le prépaiement du devis avant l’admission pour les individuels comme pour les institutions, sauf exceptions encadrées et régulièrement évaluées.
La CRC considère également que l’organisation d’une mission réalisée par l’AP-HP dans le cadre d’une convention signée le 4 octobre 2012 pour la formation à la médecine de catastrophe au Brésil a « manqué de rigueur », soulignant notamment l’importance des frais de mission facturés.
L’AP-HP a indiqué d’une part assurer désormais un suivi en coûts complets de manière systématique des missions et d’autre part que suite à ce premier contrat remporté par l’AP-HP, un guide de procédure a été diffusé pour rappeler les règles de bonne gestion.
Recours aux consultants
La CRC note que jusqu’en 2013, les directeurs généraux ont fait largement appel à des conseils en gestion et en stratégie. Elle pointe les conditions juridiques de passation et d'exécution de certains de ces marchés qui présenteraient des irrégularités n'ayant pas permis un strict respect du principe de libre accès à la commande publique (recours dérogatoire à la procédure adaptée, et brièveté des délais de remise des offres). Un net ralentissement à partir de novembre 2013 est constaté et notamment la cessation de toute prestation de conseil auprès du directeur général.
L’AP-HP précise que le recours aux consultants, très significativement réduit à compter de fin 2013, est devenu quasiment nul pendant les exercices 2014 et 2015, correspondant à une volonté tant de réduire les coûts liés à l’achat de telles prestations, que de s’appuyer davantage sur une expertise interne.
Fiabilité des comptes
Si la CRC note que des points ont été sensiblement améliorés, comme la fiabilité de l’actif, l'intégration des immobilisations en cours au fil de l’eau dans le patrimoine ou la gestion des stocks, elle relève également que la bascule informatique du logiciel de gestion financière a entraîné une perte d’information ayant conduit à l’extinction de créances dont 80 M€ considérées en perte réelle et définitive.
L’AP-HP souligne que cette somme, correspondant à des créances constituées entre 2001 et 2010, doit s’apprécier au regard du volume de recettes annuelles de l’AP-HP (7,3 Md€). La perte, résultant d’une bascule informatique réalisée en 2011, a été inscrite de manière transparente dans les comptes 2014 adoptés par le Conseil de surveillance en 2015.
Situation financière
La CRC note une amélioration indéniable au cours de la période examinée avec notamment un déficit divisé par 10 en cinq ans. Cette situation demeure cependant fragile, l'objectif d'un retour à l'équilibre financier ayant été reporté.
Alors que les produits d'exploitation ont progressé grâce à l'augmentation de l'activité, les dotations ont baissé de 42 M€ (-3.3%) sur la période 2010-2014, faisant reposer les recettes d'exploitation de l'AP-HP de façon croissante sur les produits de la tarification à l'activité.
L’AP-HP précise que l’amélioration de la situation financière a été obtenue par une forte efficience et une maîtrise de la masse salariale, la croissance des recettes d’activité faisant plus que compenser une baisse très marquée des dotations.
En prolongeant la période d’examen du rapport, on peut confirmer que le déficit du compte principal s’est établi à -39 M€ et le résultat consolidé à +40 M€ en 2015 (respectivement -115 M€ et -103 M€ en 2010).
La valorisation du patrimoine a permis de redresser les résultats courants notamment à partir de 2012 et la masse salariale a été globalement maîtrisée. La mise en œuvre du plan stratégique 2010 2014 s'est traduit par une réduction significative des effectifs en 2011 suivie d'une stabilité sur la suite de la période. Toutefois, la CRC identifie des marges de manœuvre notamment en matière d’organisation du temps de travail (cycle de travail, journée "Fête des Mères", inclusion de la pause méridienne dans ton travail).
La chambre régionale des comptes, a inséré deux "obligations de faire" pour l’AP-HP et noté qu’elles étaient déjà partiellement mises en œuvre. Elles feront l'objet d'un suivi de mise en œuvre au prochain contrôle. La première concerne l’application des dispositions relatives à la durée légale du travail et le fait de réserver la pause méridienne aux seuls agents soumis à une nécessité de service. La CRC estime également qu’il convient de réviser l’attribution de la NBI « personnes âgées » aux agents des soins de suite et de réadaptation (SSR) gériatriques.
L’AP-HP a rappelé qu’un accord a été signé avec la CFDT en octobre 2015. Le projet de nouvelle organisation du temps de travail est passé aux instances, après expertises, en mars 2016. L’AP-HP a commencé la mise en œuvre de cette réforme, une partie des dispositions de l’accord, portant justement sur le « retour au réglementaire » étant applicable depuis le 1er avril 2016, les nouveaux cadres horaires s’appliquent au 1er septembre 2016. Une fois celui-ci mis en place, il fera l’objet d’un processus d’évaluation régulière des organisations de travail tel que prévu dans les engagements pris à la fin de 2015.
La révision des conditions d’attribution de la NBI gériatrique est en cours et sera achevée d’ici la fin de l’année.
Une autre marge de manœuvre évoquée par la CRC réside dans la diminution possible des créances admises en non-valeur, qui reste à un niveau élevé (40 à 50 M€ / an) malgré un plan d'amélioration de la facturation et du recouvrement lancé en 2008 et généralisé en 2011. La seule recommandation porte sur le renforcement des dispositifs internes de contrôle de la qualité et de l’exhaustivité du codage des informations et des actes.
L’AP-HP est d’ores et déjà engagée dans la mise en œuvre de cette recommandation
Par ailleurs, l’AP-HP s’est engagé auprès de la CRC à préciser un dispositif informatique permettant à l’avenir une mise à disposition de pièces dématérialisées au moyen des outils proposés par la Direction générale des finances publiques (DGFIP).
Equilibres bilanciels, dette et trésorerie
La CRC salue les caractéristiques de la dette de l’APHP qui ne comporte pas de risque particulier ; l’AP-HP n’a par ailleurs pas contacté d’emprunt structuré.
Prospective financière
Le Plan global de financement pluriannuel (PGFP) 2015/2019 prévoit un ratio d’efficience de 451 M€. Les perspectives financières sont jugées prudentes en matière d'exploitation. Elles sont fondées sur une hypothèse de diminution annuelle des tarifs (-1,3 à 1,4% - hypothèses antérieures à la réévaluation de l’ONDAM 2017) et une augmentation des dotations MIGAC (+0.5%), inscrites dans les états de prévisions de recettes et de dépenses (EPRD) de l’AP-HP chaque année depuis 2014.
De manière générale, l’AP-HP a précisé à la CRC que des mesures qui répondent à certains des points soulevés sont engagées :
- La forte dynamique impulsée sur le virage ambulatoire, les chantiers très volontaristes conduits notamment sur la gestion dynamique des lits ou sur l’amélioration du recouvrement, y compris sur les patients non-résidents.
Ces chantiers traduisent des engagements institutionnels majeurs faisant l’objet d’un suivi très attentif de la direction générale.
Système d’information patient Orbis
S’agissant du projet Orbis (dossier patient informatisé), la CRC indique dans le rapport relatif au Système d’information (SI) hospitalier qu’alors que le montant total maximum de marché était prévu à 94,9 M€, l’AP-HP n’avait payé à fin 2015 que 33,6 M€ (35% du maximum), la formule du bon de commandes permettant de n’engager les dépenses qu’au rythme du déploiement réel, qui a pris beaucoup de retard.
Le projet a fait l’objet d’un audit en 2015 par la DISIC (direction interministérielle des systèmes d’information et de communication) qui a notamment estimé que « le retard important du projet est dû essentiellement à une sous-estimation collective des travaux d’adaptation du progiciel Orbis aux besoins de l’AP-HP d’une part et de la complexité de l’environnement projet de l’AP-HP d’autre part ».
Suite à ce rapport, l’AP-HP a décidé de conforter le déploiement intégral du progiciel d’ici à 2020 tout en élevant le niveau d’exigence vis-à-vis de l’éditeur.
La CRC relève qu’à la date d’octobre 2015, 18 hôpitaux ont installé le premier module du dossier unique ORBIS et que 13 d’entre eux ont déployé les fonctionnalités du dossier médical.
Début octobre 2016, 27 hôpitaux de l’AP-HP disposent déjà d’un identifiant unique du patient et 24 ont commencé à installer le dossier médical.
