A la suite du décès d’une patiente de 55 ans constaté le 18 décembre 2018 au sein du service d’accueil des urgences de l’hôpital Lariboisière, l’AP-HP et l’Agence Régionale de Santé Ile de France ont diligenté une enquête.
Le Pr Dominique Pateron, président de la collégiale des urgences de l’AP-HP et le Dr Pierre Charestan, chef de service des urgences de l’hôpital d’Aulnay-Sous-Bois, mandatés par l’ARS Ile-de-France, tous deux en charge du volet médical, et Anne-Gaëlle Daniel, directrice de l’inspection régionale autonomie santé de l’ARS, et Véronique Marin-La Meslée, directrice des soins à la direction de l’inspection et de l’audit de l’AP-HP, toutes deux en charge du volet administratif et soignant, ont remis leur rapport le 12 janvier 2019.
La mission a reconstitué la chronologie des faits.
Les causes du décès de la patiente n’étant pas à ce jour connues et relevant de l’enquête judiciaire, elles ne figurent pas dans ce rapport.
Le rapport met en évidence un certain nombre de non conformités dans le processus de prise en charge de la patiente. Elles touchent l’identification de la patiente, sa surveillance, le délai de prise en charge très long pour un patient orienté en « tri 3 », l’enregistrement de sa procédure de sortie.
Le tri et l’orientation par l’infirmière d’accueil et d’orientation ont été conformes aux procédures du service et aux recommandations nationales.
Le rapport souligne que ces écarts aux bonnes pratiques ont eu lieu dans un contexte où l’activité était supérieure à la moyenne avec 249 passages enregistrés (moyenne 230/jours).
Dans les zones d’attente de ce service d’urgences, cohabitent par ailleurs de nombreuses personnes : patients du circuit court, patients du circuit long en attente de prise en charge ainsi que des personnes en hébergement social.
Au-delà de ces problématiques d’organisation du service, le rapport pointe en outre un problème global d’insuffisance de surface des urgences de l’hôpital Lariboisière et du nombre de boxes d’examen aboutissant souvent en soirée à un phénomène « d’entonnoir » et de fait à un nombre important de patients en attente d’examen médical.
La présence du personnel paramédical était conforme au planning prévisionnel et au planning cible du service d’accueil des urgences..
Ce jour-là, le poste de 2ème médecin de circuit court en journée étant vacant, cela a généré ensuite une surcharge sur l’activité de garde.
Plus généralement, le rapport pointe que le ratio des effectifs médicaux du service d’accueil des urgences de l’hôpital Lariboisière, au regard de l’activité, est inférieur à celui des autres urgences de l’AP-HP.
La mission propose 10 recommandations pour le service d’accueil des urgences de l’hôpital Lariboisière :
1°) Redéfinir les critères de présence des personnes (patients, accompagnants, hébergés) en zone d’attente circuit court et les faire respecter.
2°) Réorganiser l’accueil et redéfinir les missions du personnel, en particulier pour la surveillance de la zone d’attente du circuit court par du personnel soignant, à la faveur des mesures de renforcement prévues par le plan d’action initié depuis plusieurs mois.
3°) S’assurer que la prise en charge des personnes en situation de précarité sans demande médicale identifiée n’impacte pas les zones de prise en charge des patients, salle d’attente du circuit court comprise.
4°) Diminuer l’activité de recueil des données administratives par les soignants.
5°) Adapter les effectifs de personnel médical à l’organisation et aux besoins.
6°) Vérifier la faisabilité des procédures du service et les réajuster le cas échéant.
7°) S’assurer de la formation des personnels aux procédures, en particulier celle d’identito-vigilance.
8°) Augmenter la surface dédiée au SAU de Lariboisière en réintégrant, au profit du SAU, les locaux CUC et ORL et en leur trouvant une autre localisation. Cette action prioritaire devrait être faite dans l’attente d’un nouveau SAU prévu en 2023 dont il faudra vérifier l’anticipation du besoin en surface.
9°) Envisager la possibilité d’un agrandissement de la zone d’accueil sur l’emprise extérieure par extension du hall d’accueil. »
Les recommandations de la mission pour l’ensemble des services d’accueil des urgences
Dans la plupart des SAU il existe des difficultés pour prendre en charge les patients dans des délais qui n’augmentent pas la morbi-mortalité. Ceci est lié à une augmentation constante d’activité, les services d’urgence devant assurer sans limitation possible ce que la permanence des soins ou les systèmes d’activité médicale non programmée ne sont pas capables de faire. Les problèmes d’aval, c’est-à-dire les difficultés d’hospitalisation des malades du SAU dans un autre service dans les 24 premières heures suivant son arrivée, est un élément majeur de la fluidité des SAU. Au-delà de ce constat général, la mission a souhaité souligner deux points à partir de l’analyse des conditions de la prise en charge de cette patiente qui devraient être des éléments d’attention pour l’ensemble des SAU de la région.
- Mener au niveau de la région une action d’ampleur de sensibilisation des établissements et des SAU pour s’assurer de l’effectivité de la surveillance des patients en attente de prise en charge médicale. En effet, l’attente entre l’évaluation par l’IOA et le premier contact médical représente un point de risque important insuffisamment couvert par l’organisation actuelle des SAU. Cette surveillance est d’autant plus délaissée que le SAU est en surcharge et que le protocole qui la prévoit est difficile à mettre en oeuvre. La faisabilité de cette surveillance doit être un point de vigilance. Il conviendrait d’étudier les possibilités de géolocalisation des patients au sein des services d’urgence intégrées dans les systèmes d’information de prise en charge des patients.
- Evaluer régulièrement les risques liés à la prise en charge (patients traceurs, RMM, CREX, visites de risques,…) et l’application des procédures pour mieux les réajuster si besoin.
Les moyens (effectifs, locaux) sont sensiblement variables d’un établissement à l’autre et non proportionnés à l’activité qui augmente régulièrement. L’exigence légitime de qualité (temps d’attente, efficacité diagnostique et thérapeutique) se renforce. Une réflexion nationale devrait être engagée sur la définition de normes relatives aux moyens nécessaires pour accomplir les missions confiées aux SAU dans le respect d’objectifs de qualité de prise en charge. Elle associerait les sociétés savantes, les associations professionnelles et d’usagers sous l’égide du ministère de la santé. »
S’appuyant sur les recommandations de la mission sur l’organisation et le fonctionnement du service d’accueil des urgences de l’hôpital Lariboisière, ce dernier a engagé de premières mesures.
S’agissant de la mise en place d’un fast-track – circuit court et la prise en charge rapide des patients qui relèvent d’une consultation de médecin générale sans nécessiter d’actes médicotechniques ni d’avis spécialisés : elle est engagée avec la mise en place progressive d’un poste de médecin d’accueil et d’orientation depuis novembre 2018. Elle sera encore renforcée avec les recrutements en cours (+ 1 praticien hospitalier au 1er février 2019 et + 1,5 personnel médical dès que possible). L’objectif est à terme qu’un médecin d’accueil et d’orientation soit présent tous les jours y compris le week-end.
Sur la présence des personnes en zone d’attente circuit court : depuis le 2 janvier 2019, seuls les patients orientés vers le circuit court par l’infirmière d’accueil et d’orientation peuvent accéder à cette zone d’attente, avec un seul accompagnant autorisé (identifié par badge à partir du 15 janvier 2019).
Les personnes hébergées pour raisons sociales ne sont pas autorisées à accéder à cette salle d’attente ni dans aucun secteur de soins. Un vigile assure 24h/24h la surveillance de l’accès à cette salle d’attente et veille au respect de cette procédure.
Le Samu Social intervient depuis le 6 janvier 2 à 3 nuits par semaine pour évaluer les situations sociales, orienter les personnes et si possible trouver un hébergement, avant une évaluation de ce dispositif fin février 2019.
Pour la surveillance de la salle d’attente du circuit court : de nuit, un aide-soignant est désormais affecté à la surveillance de la salle d’attente du circuit court avec pour missions la surveillance des paramètres spécifiques des patients selon les consignes de l’infirmière d’accueil et d’orientation, la vérification de la présence des patients. En cas d’absence d’un patient, il doit faire 3 recherches consécutives. Il veille au confort des patients. En journée, des volontaires en service civique interviennent dans le service. Des passages réguliers de l’infirmière d’accueil et d’orientation sont également prévus.
En complément, la présence de bénévoles est assurée de 14h à 18h pour l’aide aux accompagnants et l’information aux familles.
Afin de diminuer le recueil des données administratives par les soignants, la répartition de l’activité de recueil des données administratives entre soignants et administratifs va être revue sous un mois.
Concernant l’adaptation des effectifs de personnel médical, la mission recommande « 28 ETP ». Les effectifs du service d’accueil des urgences de Lariboisière sont passés de 18 en 2014, 22 en juillet 2018, 23,5 en novembre 2018. Ils s‘élèveront à 24,5 ETP en février 2019. L’établissement s’engage à poursuivre l’effort de mise à niveau des effectifs médicaux du service.
S’agissant des procédures du service : celle concernant l’accès à la salle d’attente du circuit court a d’ores et déjà été revue. Sous un mois, les procédures évoquées par la mission comme n’ayant pas ou partiellement été appliquées, seront réévaluées et si besoin, modifiées (procédure d’identito vigilance, surveillance de la salle d’attente, déclaration de sortie). Les autres procédures transmises à la mission vont être réévaluées d’ici fin mars 2019.
S’agissant de la formation des personnels aux procédures : En 2019, tous les personnels soignants et médicaux seront formés ou reformés aux procédures d’identito-vigilance (sous 2 mois) et aux principales procédures d’accueil, de surveillance et de soins du service au cours du 1er semestre 2019.
Au sujet de l’augmentation des surfaces du SAU en relocalisant les urgences céphalées et la grande garde ORL : celles-ci seront relocalisées dans d’autres locaux de l’hôpital sous 6 mois.
Concernant l’agrandissement de la zone d’accueil sur l’emprise extérieure. Cette recommandation ne pourra pas être mise en œuvre pour deux raisons pratiques : l’emprise extérieure du SAU va être réduite avec le chantier « Nouveau Lariboisière ». L’extension du service d’accueil des urgences compromettrait l’accès et le stationnement des véhicules SMUR et Pompiers.
Avant même les recommandations de la mission, deux actions importantes avaient été engagées avec d’une part, la création de 3 postes infirmiers permettant d’avoir au circuit court chaque nuit une infirmière supplémentaire et d’autre part, la sécurisation des locaux du service des urgences.
Point sur la stratégie globale d'amélioration des urgences de l’AP-HP
L’AP-HP s’est dotée en 2014 d’une stratégie globale d’amélioration des urgences. À la lumière des premières conclusions du rapport et de la persistance d’une croissance soutenue du nombre de passages, certaines actions prévues dans cette stratégie vont être complétées et accélérées dans le cadre du plan de transformation 2019-2023. Les services d’accueil des urgences disposeront de moyens supplémentaires et d’un suivi rapproché par le directoire, notamment :
- L’accompagnement renforcé des urgences les plus en difficulté ;
- L’implémentation de nouveaux modes d’organisation internes aux urgences et avec leurs services partenaires pour réussir le défi de la réduction des temps de passage, avec des cibles contractualisées par niveaux de gravité ;
- Le renforcement de la surveillance des patients en salle d’attente, grâce à l’expérimentation de nouveaux systèmes d’alertes construits sur le socle du nouveau système d’information en cours de déploiement dans les services d’urgences ;
- La maîtrise du nombre de passages, en informant mieux les patients peu urgents sur les temps d’attente prévisionnels et en expérimentant la réorientation de certains d’entre eux vers l’offre de soins accessible en ville.
