Bithérapie orale initiale versus monothérapie orale initiale avant angioplastie pulmonaire par ballonnet chez les patients présentant une hypertension pulmonaire thromboembolique chronique inopérable
(Étude IMPACT-CTEPH)

Critères d'inclusion:

1. Consentement éclairé signé.
2. Homme ou femme ≥ 18 ans et ≤ 80 ans au moment de l'inclusion.
3. Patients atteints d'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique récemment diagnostiqués et n'ayant jamais reçu de traitement ont été jugés inopérables en raison de lésions inaccessibles chirurgicalement mais éligibles à une angioplastie pulmonaire par ballonnet, riociguat et macitentan par une équipe multidisciplinaire évaluant et satisfaisant aux critères suivants :
   1. Hypertension pulmonaire symptomatique  selon l'OMS FC ≥ II.
   2. Confirmation du diagnostic selon 2 des 3 méthodes suivantes :
      1. Scintigraphie pulmonaire par ventilation-perfusion
      2. Angiographie pulmonaire par soustraction numérique
      3. Angioscanner pulmonaire
4. Confirmation de l'inopérabilité sur la base d'un Angioscanner pulmonaire et/ou d'une Scintigraphie pulmonaire par ventilation-perfusion
5. Cathétérisme cardiaque droit au cours de la période de 12 semaines précédant la visite de dépistage ou pendant la période de projection montrant les éléments suivants :
   1. Pression artérielle pulmonaire moyenne ≥ 25 mmHg
   2. Pression en coin de l'artère pulmonaire ≤ 15 mmHg ou extrémité ventriculaire gauche pression diastolique ≤ 15 mmHg
6. PVR au repos ≥ 400 dyn.sec.cm-5.
7. Patient anticoagulé (avec des antagonistes de la vitamine K ou des anticoagulants oraux directs [par exemple, inhibiteurs du facteur IIa, inhibiteurs du facteur Xa]), ou traité avec de l'héparine non fractionnée ou de l'héparine de bas poids moléculaire pendant au moins 3 mois avant la RHC initiale.
8. Test de marche des 6 minutes ≥ 50 m
9. Les femmes en âge de procréer doivent :
   1. Avoir un test de grossesse sérique négatif avant le traitement
   2. Accepter d'utiliser une contraception fiable dès le dépistage jusqu'à un mois après le dépistage arrêt du traitement de la dernière étude.

Critères d'inclusion:

1. Endartériectomie pulmonaire antérieure.
2. Angioplastie pulmonaire par ballonnet antérieure.
3. Tout traitement ciblant l(Hypertension pulmonaire (par exemple, tout antagoniste des récepteurs de l'endothéline (ERA), inhibiteur de la phosphodiestérase-5 (PDE-5i), stimulateur soluble de la guanylate cyclase, prostacycline, analogue de la prostacycline ou agoniste des récepteurs de la prostacycline) à tout moment avant l'inclusion.
4. Traitement en cours ou planifié avec des nitrates organiques.
5. Insuffisance pulmonaire restrictive modérée à sévère connue (capacité pulmonaire totale 60 %) de la valeur prédite) ou une maladie pulmonaire obstructive (c'est-à-dire un volume expiratoire forcé dans une seconde [VEMS] 60 % de la valeur prévue, avec un VEMS/capacité vitale forcée 65 %) ou maladie pulmonaire chronique importante connue diagnostiquée par imagerie thoracique (p. ex. maladie pulmonaire interstitielle, emphysème).
6. Maladie coronarienne symptomatique nécessitant l'utilisation de nitrates ou une intervention (p. ex. Intervention coronarienne percutanée (pontage aorto-coronarien) prévue dans le Période de 6 mois après l'inclusion.
7. Infarctus aigu du myocarde ≤ 12 semaines avant l'inclusion.
8. Insuffisance cardiaque gauche avec une fraction d'éjection inférieure à 40 %.
9. Événements vasculaires cérébraux (par exemple, accident ischémique transitoire, accident vasculaire cérébral) ≤ 12 semaines avant inclusion.
10. Antécédents d'hémoptysie mettant en jeu le pronostic vital (> 100 ml en 24 h) ou sujets présentant a déjà subi une embolisation artérielle bronchique pour hémoptysie.
11. Hémoglobine 100 g/L.
12. Aspartate aminotransférase (AST) et/ou alanine aminotransférase (ALT) sériques > 3 × limite supérieure de la plage normale.
13. Insuffisance hépatique sévère documentée (avec ou sans cirrhose) selon Critères du groupe de travail sur les dysfonctionnements organiques du National Cancer Institute, définis comme totaux bilirubine > 3 fois la limite supérieure de la plage normale (LSN) accompagnée d'aspartate aminotransférase (AST) > LSN ; et/ou Child-Pugh classe C.
14. Insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine estimée ≤ 30 ml/min/1,73 m²).
15. Pression artérielle systolique 95 mmHg.
16. Traitement par de puissants inducteurs du cytochrome P450 3A4 (CYP3A4) (par exemple, rifabutine, rifampicine, carbamazépine, phénobarbital, phénytoïne, millepertuis) ≤ 28 jours avant l'inclusion.
17. Traitement par une forte résistance à la glycoprotéine P (P-gp) multivoies et au cancer du sein inhibiteurs de la protéine (BCRP) (par exemple, lopinavir/ritonavir) ≤ 28 jours avant l'inclusion.
18. Traitement par un puissant inhibiteur du CYP3A4 (par exemple, kétoconazole, itraconazole, voriconazole, clarithromycine, télithromycine, néfazodone, ritonavir et saquinavir) ou un inhibiteur double modéré du CYP3A4/CYP2C9 (par exemple, le fluconazole, l'amiodarone) ou administration concomitante d'une association d'inhibiteurs modérés du CYP3A4 et du CYP2C9 modérés ≤ 28 jours avant l'inclusion.
19. Hypersensibilité connue au riociguat ou au macitentan ou à l'un de leurs excipients formulation.
20. Antécédents de réaction allergique sévère à l'administration intravasculaire de produits de contraste iodés (y compris œdème diffus ou œdème facial avec dyspnée), érythème diffus avec hypotension, œdème laryngé avec stridor et/ou hypoxie, bronchospasme, choc anaphylactique avec hypotension et tachycardie).
21. Sujet qui ne peut pas rester en position couchée pendant au moins 120 minutes pour quelque raison que ce soit.
22. Grossesse, allaitement ou intention de tomber enceinte pendant l'étude.
23. Patients  présentant des troubles médicaux sous-jacents et une espérance de vie prévue 12 ans mois (par exemple, cancer actif avec masse tumorale localisée et/ou métastasée).
24. Abus d'alcool
25. Sujet non couvert par le service de sécurité sociale.
26. Tout facteur ou condition susceptible d'affecter la conformité du patient  au protocole,