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[ESC Congress Paris 2019] COMPLETE revascularization with multivessel percutaneous coronary intervention in ST-segment elevation myocardial infarction

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Environ 50% des patients  hospitalisés pour un infarctus du myocarde avec un sus-décalage du segment ST (IDMST+)*, sont pluritronculaires, c’est-à-dire qu’ils sont porteurs d’au moins un rétrécissement (sténose) de plus de 70%, en plus de la sténose à l’origine de l’infarctus. Ces patients ont une mortalité accrue. Si la réalisation en urgence d’une angioplastie (ATL) - qui permet de rétablir la circulation sanguine en dilatant les sténoses « coupable » (SC) de l’infarctus - demeure le traitement de référence de l’IDMST+, le bénéfice clinique et la chronologie optimale des ATL complémentaires des sténoses « non coupables » (SNC) demeurent incertaines. Les résultats d’études comparant l’ATL des SC uniquement à une revascularisation complète (ATL des SC et SNC) suggèrent un bénéfice de la revascularisation complète, mais ces études sont limitées par leur caractère observationnel et, pour les rares études randomisées, par la faiblesse des effectifs, l’hétérogénéité des protocoles et des critères de jugement peu pertinents.

Dans l’étude multicentrique internationale COMPLETE, coordonnée en France par le Pr Laurent Feldman au sein du service de cardiologie de l’hôpital Bichat AP-HP, 4041 patients (soit trois fois plus que dans toutes autres études randomisées réunies) présentant un IDMST+ datant de moins de 12 heures, ayant bénéficié d’une ATL primaire des SC et ayant au moins une SNC, ont été randomisés entre un traitement médical optimal (TMO) seul et un TMO associé à des ATL complémentaires des SNC à distance de la phase aiguë (soit pendant l’hospitalisation initiale, soit au cours d’une nouvelle hospitalisation mais avant 45 jours). Le critère principal de jugement était un critère « dur » associant les décès cardiovasculaires et les infarctus non mortels. Un second co-critère principal de jugement associait en plus les nouvelles revascularisations coronaires motivées par des événements ischémiques.

A trois ans, le risque de décès cardiovasculaires ou d’infarctus est diminué de 26% après revascularisation complète (7,8% vs. 10,5%, P =0.004), essentiellement en rapport avec une diminution des infarctus. Si on ajoute le critère « nouvelles revascularisations », le risque est diminué de 41% (8,9% vs. 16,7%, P<0,001). Aucun excès de saignement grave n’a été constaté, alors que les épisodes d’insuffisance rénale liée aux agents de contraste étaient un peu plus fréquents après revascularisation complète (non significatif). Enfin, le bénéfice de la revascularisation complète était du même ordre qu’elle soit réalisée au cours de la même hospitalisation (médiane : 1 jour) ou au cours d’une nouvelle hospitalisation (médiane : 23 jours).

Les résultats de l’étude COMPLETE, présentés à l’ESC 2019 et publiés dans la revue New England Journal of Medicine , devraient clore le débat sur le bénéfice clinique d’une revascularisation complète dans les IDMST+. Reste à préciser les sous-groupes de patients bénéficiant le plus de cette stratégie ainsi que ceux à plus haut risque de complications rénales.

*Il y a deux types d’infarctus du myocarde : ceux dont l’électrocardiogramme montre un sus-décalage du segment ST (habituellement plat chez le sujet sain), il s’agit des infarctus les plus graves nécessitant de désobstruer en urgence l’artère coronaire occluse ; et ceux sans sus-décalage du segment ST pour lesquels la désobstruction est moins urgente.

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