Des équipes des services de réanimation médico-chirurgicale des hôpitaux de l’AP-HP Avicenne, Pr Stéphane Gaudry, et Louis-Mourier, Pr Didier Dreyfuss, de l’Inserm, de Sorbonne Université, d’Université de Paris et de l’Université Sorbonne Paris Nord viennent de publier des travaux portant sur une méta-analyse des données individuelles des essais cliniques randomisés évaluant les stratégies d’initiation de la dialyse dans le contexte d’insuffisance rénale aiguë (IRA) sévère. Cette étude qui a été publiée au sein de la revue The Lancet, montre avec un niveau de preuve élevé que la mortalité n’est pas réduite par une stratégie d'initiation précoce de la dialyse chez les patients présentant une insuffisance rénale aiguë sévère.
En effet, le débat sur le timing de la dialyse est intense : certains préconisant de débuter la dialyse dès que l'IRA est sévère (stratégie précoce) tandis que d'autres estiment qu’attendre en l'absence de complication (hyperkaliémie sévère ou acidose ou congestion pulmonaire) est un meilleur choix (stratégie d’attente).
Plusieurs essais importants sur le timing de la dialyse ont été publiés ces dernières années (dont l'essai AKIKI dans le New England Journal of Medicine par notre équipe). Les résultats de ces essais montrent qu’une stratégie retardée de dialyse permet d'éviter des procédures inutiles et potentiellement dangereuses chez un nombre important de patients (sans impact sur la mortalité). Aucune méta-analyse sur données individuelles n'avait été réalisée. En effet, les méta-analyses précédentes (y compris de la Cochrane Collaboration) ont été faites sur la base des résultats globaux des essais et ont donné des conclusions parfois incohérentes.
Cette méta-analyse comprenait 9 essais (2083 patients) récents (<10 ans) avec un faible risque de biais. Elle montre avec un niveau de preuve élevé que la mortalité n’est pas réduite par une stratégie d'initiation précoce de la dialyse chez les patients présentant une insuffisance rénale aiguë sévère. Ainsi les travaux menés montrent qu’en l'absence d'indication urgente (complication métabolique potentiellement mortelle), l'initiation de la dialyse peut être reportée en toute sécurité. Ces travaux montrent aussi que retarder l'initiation de la dialyse conduit à une nette diminution de l’utilisation de cette technique : 42% de patients ne sont finalement pas dialysés. Cette stratégie d’attente permet donc d'économiser les ressources.
Dans le contexte actuel de crise du COVID-19, cette étude apporte des indications importantes car limiter la surutilisation de la dialyse est indispensable pour éviter une pénurie de consommables.
Source:
ProfStéphaneGaudryMDabcd*DavidHajageMDe*NicolasBenichouc†
KhalilChaïbic†SaberBarbarMDuProfAlexanderZarbockMDgNutthaLumlertgulMDhik
ProfRonWaldMDCMmProfSean MBagshawMDnProfNattachaiSrisawatMDhijklq
ProfAlainCombesMDfProfGuillaumeGeriMDoProfTukaramJamaleMDp
AgnèsDechartresMDeProfJean-PierreQuenotMDrst‡ProfDidierDreyfussMDcv‡
Delayed versus early initiation of renal replacement therapy for severe acute kidney injury: a systematic review and individual patient data meta-analysis of randomised clinical trials
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30531-6
