ASCO 2017 - Comparaison de deux stratégies de chimiothérapie en traitement de 1ère ligne de cancer bronchique non à petites cellules métastatiques [Présentation orale]

Par le Pr Jacques Cadranel, du service de pneumologie de l’hôpital Tenon AP-HP, qui fait partie, comme le service d’oncologie thoracique du Pr Gérard Zalcman à l’hôpital Bichat AP-HP, des centres ayant participé à cette étude initiée par l'Intergroupe francophone de cancérologie thoracique (IFCT) et le Groupe français de pneumo-cancérologie (GFPC).

Sous embargo jusque Mardi 06 juin 19h45 heure française

Le CBNPC métastatique : plusieurs types de tumeurs, différents traitements avec une efficacité démontrée, qui favorisent aujourd’hui une approche personnalisée 

Les avancées réalisées en biologie moléculaire ont montré que les CBNPC métastatiques sont en fait un groupe de tumeur très hétérogène. Il faut déjà y distinguer au moins trois grands types histologiques différents : épidermoïde, adénocarcinome (les plus fréquents) et grandes cellules ; les deux derniers étant souvent regroupés en non épidermoïdes. 

Dans certains cas, les cellules tumorales présentent au niveau de l’ADN, des mutations particulières qui orientent le traitement de 1ère ligne vers des thérapies ciblées ; ces malades sont souvent des non-fumeurs ou des anciens petits fumeurs. 

En revanche, en l’absence de ces anomalies moléculaires (CBNPC du fumeur), la chimiothérapie éventuellement associée à un traitement antiangiogénique (le bévacizumab) (sauf pour les épidermoïdes), reste le traitement de référence. 

Chez les patients âgés de moins de 70 ans, le protocole de chimiothérapie qui associe deux molécules de chimiothérapie, le plus souvent le cisplatine et le pémétrexed proposé en traitement de 1ère ligne, consiste en quatre cycles de traitement. 

Poursuivre de la chimiothérapie chez les patients répondeurs ou stables sous traitement pour renforcer l’efficacité à long terme 

Il existe trois types d’évolution possible sous traitement : 

- La réponse au traitement (partielle ou complète) définie par une diminution significative du volume tumoral sur le scanner, 

- La stabilité qui ne montre sur le scanner ni réduction ni augmentation significatives du volume de la tumeur sous traitement ; 

- Et la progression avec une augmentation significative de la taille des lésions tumorales sur le scanner. 

Chez les patients répondeurs ou stables sous chimiothérapie, il a été démontré qu’une stratégie de maintenance, avec la poursuite d’une des deux molécules de chimiothérapie, le pémétrexed, permettait de renforcer l’efficacité du traitement sur le long terme. 

L’étude dont les résultats ont été présentés en communication orale par le Dr M. Pérol avait pour objectif de comparer plusieurs stratégies de maintenance. 

Une étude française dont les résultats ont été présentés en communication orale au Congrès Américain de Cancérologie

Cet essai académique français (non industriel) a été initié en 2011 par deux groupes coopérateurs, l’IFCT (Institut Français de Cancérologie Thoracique) et le GFPC (Groupe Français de Pneumo-Cancérologie), et mené chez des patients porteurs d’un CBNPC non épidermoïde métastatique. 

L’objectif était de différencier le traitement de maintenance en fonction de l’évolution (réponse ou stabilité) sous traitement. Ainsi, différents traitements de 1ère ligne ont été comparés dans cette étude, et le critère principal de jugement était la survie globale. Les patients ayant participé à cet essai étaient répartis dans différents groupes de traitement et pouvaient recevoir : 

- Soit le traitement de référence qui consistait en une chimiothérapie associant cisplatine-pémétrexed pendant 4 cycles, suivie en cas de réponse ou de stabilité sous traitement, d’une maintenance par pémétrexed ; 

- Soit un traitement expérimental au cours duquel les patients recevaient tous 4 cycles de chimiothérapie associant le cisplatine et la gemcitabine (autre molécule de chimiothérapie) avec une maintenance différente selon que les patients étaient répondeurs ou stables sous traitement. 

>>> Les patients en réponse à la chimiothérapie poursuivaient la gemcitabine tandis que les patients stables sous traitement recevaient une autre chimiothérapie, le pémétrexed. 

Au total, 932 patients porteurs d’un CBNPC non épidermoïdes métastatique, non éligibles à une thérapie ciblée, ni à un traitement anti angiogénique, ont été inclus. 

Après 4 cycles de chimiothérapie, plus de la moitié des patients ayant présenté une réponse ou une stabilité sous traitement, ont pu bénéficier d’un traitement de maintenance. 

Les résultats sur la survie globale (critère principal) et la survie sans progression (absence de progression de la maladie ou de décès) ne montrent pas de différence entre les différents traitements de maintenance et les profils de toxicité, hématologique et non hématologique, des différents protocoles sont comparables. 

Ces données suggèrent la possibilité d’utiliser le pémétrexed (qui bénéficie d’une autorisation de mise sur le marché dans cette indication) en maintenance chez les patients en réponse ou stables après les 4 cycles de chimiothérapie de 1ère ligne. Cette étude permet de faciliter la prise en charge thérapeutique en première ligne et de préserver la gemcitabine pour les lignes de traitement ultérieures. 

Cancer du poumon avec métastases : des stratégies thérapeutiques bouleversées par l’arrivée des traitements d’immunothérapie 

Ces dernières années, le développement avec succès des traitements d’immunothérapie a bouleversé la prise en charge des patients porteurs d’un CBNPC métastatique, non éligibles à une thérapie ciblée, ni à un traitement anti angiogénique. 

Aujourd’hui, le traitement de 1ère ligne de ces patients repose sur l’immunothérapie ou la chimiothérapie : 

- Un traitement d’immunothérapie par pembrolizumab a récemment obtenu une AMM européenne et devrait bientôt obtenir son remboursement en France en cas de tumeurs surexprimant fortement le marqueur tumoral PD-L1 (présence sur ≥50% des cellules tumorales), et il est poursuivi jusqu’à progression de la maladie. 

- Un traitement par 4 cycles de chimiothérapie associant un doublet de platine (différent selon le type histologique), est préconisé en l’absence de forte surexpression du marqueur PD-L1, avec la possibilité ensuite d’un traitement de maintenance chez les patients répondeurs ou stables sous traitement ; un traitement par bévacizumab peut également être associé en première ligne dans les adénocarcinomes. Un traitement d’immunothérapie peut être envisagé ensuite pour le traitement de 2ème ligne. Deux molécules sont désormais remboursées dans cette indication le nivolumab et le pembrolizumab chez les malades dont la tumeur exprime ≥ 1% de PD-L1. La chimiothérapie de deuxième ligne a été repoussée en troisième ligne.