Résultats de l’enquête diligentée à la suite de la mort in utéro d’un fœtus à terme à la maternité de Port-Royal

Une patiente suivie à la maternité de Cochin - Port-Royal (AP-HP) s’est présentée dans la nuit du 31 janvier au 1er février avec un fœtus mort in utéro à terme. Elle était venue le 29 et le 31 janvier pour examen médical et déclenchement de l’accouchement. Face à la gravité de l’événement et conformément à ce qu’avait annoncé Marisol Touraine, Ministre des affaires sociales et de la santé, Mireille Faugère, Directrice générale de l'AP-HP et le Professeur Loïc Capron,  Président de la Commission médicale d’établissement ont diligenté une enquête médicale et administrative exceptionnelle avec pour objectif d’apporter des réponses précises aux interrogations sur la prise en charge médicale de la patiente et la situation détaillée en matière de capacités d’hospitalisation en gynécologie-obstétrique et en salles de naissance et de formuler des recommandations appropriées. Cette mission a été confiée au Professeur Bruno Carbonne, président de la collégiale des gynécologues-obstétriciens et membre de la CME de l’AP-HP et au Docteur Pierre Panel, chef du service de gynéco-obstétrique au CH de Versailles et Président du CEGORIF qui viennent de rendre leurs conclusions. Le rapport a été présenté par le Pr Bruno Carbonne à la famille et fera l'objet d'une restitution aux personnels de la maternité et aux instances représentatives dans les jours à venir. Les résultats de cette enquête confirment les premiers éléments d’analyse : les personnels soignants, médicaux et paramédicaux, étaient au complet et la disponibilité des lits et des salles permettait de recevoir les urgences. Par ailleurs, l'enquête souligne que la prise en charge médicale a été conforme aux bonnes pratiques obstétricales telles que définies par les recommandations de la HAS ; le déclenchement de l'accouchement, tel qu'il avait été planifié, n'a, à aucun moment, présenté un caractère urgent, en l’absence de risque fœtal identifiable. A la suite de cet évènement particulièrement douloureux pour la famille et difficile pour les professionnels, la mission a formulé des recommandations notamment à partir d’entretiens avec le couple et avec les personnels concernés. Elles visent à améliorer la communication au sein de l’équipe et avec les patients à chaque étape du suivi et de la programmation des activités de la maternité de Port-Royal, notamment au travers de l’identification d’une filière spécifique de prise en charge des grossesses à bas risque et à permettre un suivi plus personnalisé des patientes. Elles ont vocation de plus à développer une politique active de formation et d’attention portée à la relation avec les familles. Avec les recommandations faites par la mission, le travail sur l’amélioration de l’accueil et la prise en charge des patientes au sein de la maternité va être poursuivi et amplifié.