Evaluation en soins courants du traitement anticoagulant vs antiplaquettaire en prévention secondaire d'un AVC ischémique chez des patients qui ont un AVC ischémique et une suspicion de fibrillation atriale, durant la période de recherche de

À propos

Après un infarctus cérébral dont la cause n’a pas été trouvée après une recherche la plus complète possible, la Haute Autorité de Santé (HAS) recommande de traiter les patients par traitement antiplaquettaire (aspirine ou clopidogrel ou association d’aspirine et de dipyridamole) pour diminuer le risque de récidive en plus du traitement des facteurs de risques vasculaires. L’arythmie cardiaque que le médecin appelle fibrillation atriale est une grande cause d’AVC, surtout après 65 ans. Elle est diagnostiquée en faisant un électrocardiogramme. La découverte d’une fibrillation atriale chez un patient après un infarctus cérébral modifie le traitement. En effet, dans ce cas les traitements antiplaquettaires ne sont pas assez efficaces, permettant au mieux une réduction du risque de récidive de 20%, alors que le traitement par anticoagulant réduit ce risque de 65 à 90%. Parmi les causes d’AVC non détectées, on sait que l’arythmie cardiaque peut être transitoire, quelques secondes, quelques minutes, ou quelques heures. En simplement 6 minutes d’arythmie, un caillot peut se former dans la cavité du cœur que l’on appelle l’oreillette, et peut être emporté par le courant sanguin vers le cerveau. Si cette arythmie ne se reproduit pas pendant l’hospitalisation (après l’AVC), tous les électrocardiogrammes qui sont faits seront normaux et l’arythmie cardiaque ne sera pas diagnostiquée. Pour se donner plus de chance de la détecter, le médecin prévoit d’enregistrer l’électrocardiogramme sur une longue durée, habituellement 15 jours ou trois semaines. On peut même implanter sous la peau de la poitrine un tout petit enregistreur (de la taille d’une allumette) qui permet un enregistrement de l’électrocardiogramme pendant 3 ans. Avec cette technique on est capable de détecter une arythmie chez 30% des patients chez qui l’on n’avait pas détecté de cause de l’AVC. Chez les patients qui ont eu un infarctus cérébral sans cause détectée, il existe des facteurs qui nous permettent de suspecter fortement l’existence une fibrillation atriale transitoire non détectée : l’existence d’un deuxième infarctus cérébral (souvent les embolies cérébrale sont multiples), ou d’un infarctus dans un autre organe comme les reins ou la rate, l’existence de certains marqueurs biologiques facilement dosable dans le sang (NT-PRO BNP), d’anomalies visibles sur l’échographie cardiaque comme la dilatation de l’oreillette gauche, d’anomalie sur l’enregistrement continu de l’électrocardiogramme au cours de l’hospitalisation ou un âge très élevé. La récidive de la fibrillation atriale transitoire peut ne survenir que plusieurs semaines, voire plusieurs mois après l’AVC. Chez ces patients, il y a consensus pour dire qu’une recherche de fibrillation atriale par des enregistrements du rythme cardiaque de longue durée (soit par moniteur externe soit par moniteur implanté) est nécessaire. Ils sont remboursés par la Sécurité Sociale. Cependant, les délais de mise en place de ces enregistreurs peut être long car ils sont souvent peu disponibles. Pendant ce temps, il peut y avoir une récidive de fibrillation atriale transitoire de plus de 6 minutes et donc une récidive d’AVC. Le meilleur traitement préventif dans ce cas n’est pas connu car aucune étude spécifique n’a été faite. Il est possible que ce soit l’aspirine, comme cela est actuellement recommandé. Mais il est aussi possible que ce soit le traitement anticoagulant, car celui-ci sera plus efficace que l’aspirine en cas de récidive de fibrillation atriale transitoire durant le temps de cette recherche. Nous pensons que chez les patients qui, comme vous, ont une forte suspicion de fibrillation atriale non détectée, le traitement anticoagulant pourrait être plus efficace que le traitement par aspirine actuellement recommandé dont on sait qu’il protège peu en cas d’arythmie transitoire. Le risque du traitement anticoagulant est une augmentation du risque d’hémorragie sévère mais ce risque est modéré (environ 1% an) et ses conséquences dans la plupart des cas sont beaucoup moins graves que celles d’un infarctus cérébral. Nous souhaitons réaliser cette étude afin d’évaluer l’efficacité d’un traitement par anticoagulant (anticoagulant oral direct ou antivitamine K) comparativement à un traitement par antiplaquettaire (aspirine) (en plus des traitements recommandés par la HAS) après un infarctus cérébral chez des patients suspects d’avoir une fibrillation atriale. Le tirage au sort vous attribuera soit le traitement anticoagulant, soit le traitement antiplaquettaire pour une période maximale de 12 mois ou jusqu’à la détection d’une fibrillation auriculaire. Dans ce dernier cas, le traitement antiplaquettaire serait alors remplacé par un traitement anticoagulant. Pour répondre à la question, nous avons prévu d’inclure environ 1148 patients dans de nombreux centres en France.