Malgré les progrès de la recherche, le cancer reste la deuxième cause de mortalité chez l’enfant de plus de un an en France, après les accidents. Chaque année en France, 500 enfants et adolescents meurent encore du cancer. Les cancers les plus fréquents chez les jeunes sont les cancers de la moelle osseuse et des ganglions (leucémies, lymphomes) et les cancers du cerveau (tumeurs cérébrales). Ils sont pris en charge dans des services spécialisés, par des médecins onco-pédiatres et par des chirurgiens pédiatres spécialisés en oncologie.
La stratégie décennale de lutte contre les cancers 2021-2030 annoncée par le Président de la République le 4 février 2021, considère la cancérologie pédiatrique comme un de ses axes prioritaires. L’AP-HP historiquement engagée dans cette discipline soutient pleinement cet objectif.
L’AP-HP dispose de l’ensemble des compétences et expertises pour diagnostiquer (imagerie, biologie classique et génomique, anatomo-pathologie) et prendre en charge tous les types de cancers à tous les stades et tous les âges, et notamment chez les enfants et les adolescents (à l’exception des tumeurs cérébrales dont la prise en charge médicale est assurée par l’Institut Curie et par Gustave Roussy). Elle participe au développement d’une prise en charge plus personnalisée, grâce à une biologie innovante et une vision pluridisciplinaire de la cancérologie.
La Journée Internationale du Cancer de l’enfant (International Childhood Cancer Day) du 15 février 2021 sera cette année la 20ème édition de cette initiative portée par le groupe associatif Childhood Cancer International. Elle est l’occasion pour l’AP-HP d’exprimer son soutien actif pour cette cause et de mettre en avant les expertises multiples de ses équipes spécialisées dans cette discipline.
Chiffres clés
- La file active en 2019 des patients pris en charge à l’AP-HP pour un cancer pédiatrique était de 1347 patients
- 606 patients ont bénéficié d’un acte chirurgical et 500 par chimiothérapie en 2019
- Une centaine de patients porteurs de leucémie ont reçu une immunothérapie par CAR-T Cells
A l’AP-HP, les cancers de l’enfant et de l’adolescent sont pris en charge dans les hôpitaux Armand-Trousseau (service d’hématologie et d’oncologie pédiatrique du Pr Leverger), Robert-Debré (service d’hémato-immunologie du Pr Baruchel) et Saint-Louis (Unité adolescents jeunes adultes AJA du Pr Boissel), en lien avec l’ensemble des services de pédiatrie de l’AP-HP. Ces trois services sont fortement impliqués dans les activités de la SFCE (Société Française de lutte contre les Cancers et les leucémies de l’Enfant et de l’adolescent), dont l’objectif est de promouvoir l’excellence dans le domaine des cancers de l’enfant et de l’adolescent, au côté de l’INCa et des acteurs associatifs.
Les services d’imagerie, les laboratoires d’anatomopathologie et de biologie (hématologie, immunologie, génétique et biologie moléculaire) de ces hôpitaux ont un rôle clé pour bien catégoriser ces cancers rares et hétérogènes grâce aux nouvelles techniques développées, comme par exemple le séquençage du génome de nouvelle génération qui permet également de trouver des cibles thérapeutiques.
L’AP-HP assure également la majorité des traitements chirurgicaux des patients pris en charge en Ile-de-France, quand cette étape est nécessaire, au sein de ses services de neurochirurgie (Necker-Enfants malades), de chirurgie viscérale (Armand-Trousseau, Bicêtre, Necker-Enfants malades et Robert-Debré), de chirurgie orthopédique (Armand-Trousseau, Necker-Enfants malades et Robert-Debré), d’ORL et de chirurgie maxillo-faciale (Necker-Enfants malades). Elle assure la totalité des prises en charge intensives en service de réanimation (Armand-Trousseau, Bicêtre, Necker-Enfants malades et Robert-Debré). Elle assure également la préservation de la fertilité des jeunes patients quand les traitements le nécessitent. Les décisions thérapeutiques sont collégiales et systématiquement discutées en réunion de concertations pluridisciplinaires pédiatriques interrégionales au sein de l’organisation CANPEDIF (Cancérologie Pédiatrique d'Ile-de-France) dont elle est partenaire.
A côté de la prise en charge médicale, des efforts de plus en plus importants sont réalisés pour faciliter la coordination de l’ensemble des soins, au plus près du domicile, afin d’améliorer la qualité de vie de l’enfant soigné et de sa famille. Quatre services de pédiatrie de l’AP-HP travaillent ainsi en lien avec les centres de référence : Ambroise-Paré, Antoine Béclère, Louis-Mourier, Jean-Verdier, complétés par ses services d’hospitalisation à domicile (HAD). Une attention particulière est portée sur l’accompagnement, l’information et l’aide sociale aux familles.
Les équipes de l’AP-HP sont fortement engagées dans la recherche clinique, participant ainsi au développement de nouveaux traitements anti-cancéreux chez l’enfant et l’adolescent. Elles ont ainsi été particulièrement impliquées dans le développement de l’immunothérapie par anticorps bi-spécifiques et CAR-T cells. En lien avec les unités de recherche auxquelles sont rattachés les médecins hospitalo-universitaires, les équipes participent à l’enrichissement permanent de la connaissance au travers de divers projets. A titre d’exemple, le projet CONECT-AML mobilise une dizaine d’équipes sur le territoire français pour progresser dans la compréhension et la prise en charge des leucémies aigues myéloïdes de l’enfant et de l’adolescent. Les hôpitaux Armand-Trousseau et Robert Debré font partie du Centre Labellisé par l’INCa de Phase Précoce pédiatrique (CLIPP) coordonné par l’Institut Gustave Roussy.
L’AP-HP s’est mobilisée sans relâche dans la lutte contre la pandémie mondiale liée au virus Sars-Cov-2 et rappelle que ses services pédiatriques sont restés ouverts 24h/24 pour accueillir les enfants et les adolescents atteints de cancers et leucémies. Les activités prioritaires ont été maintenues, telles que les interventions chirurgicales oncologiques, y compris durant la période de confinement. L’AP-HP a par ailleurs assuré la prise en charge des situations rares d’infections graves (COVID-19) touchant les enfants et adolescents atteints de cancer, grâce aux compétences de ses équipes de maladies infectieuses et de pneumologie (adultes et enfants) et de réanimation pédiatriques.
Sommaire
- Traitements innovants : les CAR-T cells ………………………………………………………. p4
- Zoom sur un projet de recherche sur les leucémies aigues myéloïdes ……………….. p5
- La chirurgie des cancers de l’enfant ………………………………………………………... p6
- L’accompagnement des enfants et de leurs parents …………………………………… p7
- Préservation de la fertilité ……………………………………………………………………… p8
En savoir plus sur la prise en charge du cancer à l’AP-HP : https://www.aphp.fr/cancer
Contact presse :
Service de presse de l’AP-HP : 01 40 27 37 22 - service.presse@aphp.fr
Traitements innovants : les CAR-T cells
Le service d’hématologie et d’immunologie pédiatrique de l’hôpital Robert-Debré, dirigé par le Pr André Baruchel, est fondé sur quatre axes de développement : la prise en charge des leucémies aiguës de l’enfant et de l’adolescent, la prise en charge de maladies graves non cancéreuses qui touchent la moelle osseuse ou le système immunitaire et les cellules hématologiques, le développement d’une technique importante qui est la greffe de cellules souches hématopoïétiques sous toutes ses formes (greffe de moelle, greffe de sang de cordon, greffe avec la fratrie ou avec les parents). Environ un quart des allogreffes pédiatriques de France sont ainsi réalisées à Robert Debré (direction du programme de greffe : Pr Jean-Hugues Dalle). Le 4ème axe est celui du développement d’agents innovants anti-cancéreux chez l’enfant dans le cadre d’essais réglementés que l’on appelle les essais de phase précoce. Ces essais s’ouvrant actuellement sur les thérapies ciblées, la thérapie génique et les CAR-T cells.
La thérapie par les cellules « CAR-T » (Chimeric Antigen Receptor T-cells) est fondée sur une technologie ayant recours aux propres cellules immunitaires du patient, génétiquement modifiées, « armées », afin de détruire des cellules tumorales. Elle constitue une véritable révolution pour le traitement des cancers de la moelle osseuse et des ganglions, notamment les leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL) de l’enfant , de l’adolescent et de l’adulte jeune et les lymphomes B agressifs de l’adulte.
Cette approche s’est développée ces dernières années en particulier dans les hôpitaux Robert-Debré et Saint-Louis de l’AP-HP avec une centaine de patients atteints de LAL traités à ce jour avec des résultats extrêmement encourageants. Les hôpitaux Saint-Louis et Robert-Debré, AP-HP, ont d’ailleurs participé au premier essai multicentrique mondial dont les résultats ont été publiés dans The New England Journal of Medicine* et sont impliqués dans plusieurs autres essais à promotion industrielle afin de poursuivre l’évaluation de cette nouvelle approche thérapeutique dans les leucémies aiguës lymphoblastiques, et les lymphomes.
A l’AP-HP, les patients bénéficiant de cette nouvelle approche thérapeutique sont actuellement pris en charge dans le service d’hématologie pédiatrique du Pr André Baruchel à l’hôpital Robert-Debré pour les patients de moins de 18 ans ; à l’hôpital Saint-Louis dans l’unité d’hématologie pour adolescents et jeunes adultes du Pr Nicolas Boissel (leucémies) et dans le service d’hémato-oncologie du Pr Catherine Thieblemont (lymphomes), pour les patients de plus de 18 ans.
CONECT-AML, un réseau national pour accélérer la recherche sur les leucémies aigues myéloblastiques
Les leucémies aigues myéloblastiques (LAM) sont des cancers dont l’origine est un dysfonctionnement de la moelle osseuse. Elles se caractérisent par la multiplication incontrôlée d’une catégorie de globules blancs immatures, que l’on appelle les « blastes ». Des progrès thérapeutiques importants ont été accomplis ces deux dernières décennies. Cependant, malgré ces avancées, le pronostic des LAM pédiatriques reste moins bon que celui d’autres sous-types de leucémies de l’enfant.
Pour progresser, la recherche est indispensable. C’est dans ce but que le réseau CONECT-AML, un réseau national composé de pédiatres oncologues, de médecins biologistes, de chercheurs et de représentants associatifs s’est constitué. Ce réseau est coordonné par le Pr Arnaud Petit et le Pr Guy Leverger de l’hôpital Armand-Trousseau, AP-HP avec l’objectif de promouvoir la recherche pour :
- mieux comprendre les mécanismes impliqués dans les LAM pédiatriques, en vue d’améliorer le taux de guérison des enfants et adolescents malades ;
- identifier des facteurs génétiques pouvant augmenter le risque de développer cette maladie pendant l’enfance, en vue de mieux la prévenir et la traiter précocement ;
- mieux personnaliser la prise en charge afin de réduire le risque d’effets secondaires à long-terme de ces traitements.
CONECT-AML est financé par l’Institut national du cancer (INCa), la Ligue contre le cancer et la Fondation ARC dans le cadre du programme d’actions intégrées de recherche en cancérologie pédiatrique. Il est également soutenu par l’association Laurette Fugain, les 111 des arts et l’Association RMHE.
Les travaux de recherche portent plus précisément sur les thèmes suivants :
- Prédisposition à la LAM et génomique : Il s’agit de mieux caractériser les anomalies génétiques associées aux LAM pédiatriques ; de rechercher des prédispositions génétiques encore inconnues; d’étudier le processus d’apparition des cellules leucémiques myéloïdes dans trois contextes de prédisposition connue (neutropénie congénitale, mutations du gène GATA2, anémie de Fanconi).
- Modulation de la synapse NK/CSL par le microenvironnement médullaire de LAM pédiatrique : Il s’agit d’étudier les interactions entre les cellules souches leucémiques avec leur environnement immédiat incluant les cellules souches mésenchymateuses et les lymphocytes tueurs innés (cellules NK).
- Développement de modèles fidèles de LAM pédiatriques et perspectives thérapeutiques : Il s’agit de développer de nouveaux modèles expérimentaux d’étude des cellules tumorales : culture in vitro et modèles PDX (Patient-derived xenograft); ces modèles permettent d’étudier la sensibilité des cellules leucémiques à des nouveaux agents anti-cancéreux.
- MET-LEA Syndrome métabolique chez les patients guéris de leur LAM pédiatrique. Les adultes guéris d’une LAM dans l’enfance peuvent présenter des problèmes métaboliques (diabète, surpoids, cholestérol, hypertension) plusieurs années après la guérison. Le projet évaluera, chez des patients guéris, l’efficacité d’une prise en charge spécifique de ces effets secondaires métaboliques du traitement de la LAM.
En 2021, CONECT-AML sera renforcé par les projets DOREMy et ALARM3. DOREMy constituera la base de DOnnées cliniques et biologiques de REcherche des pathologies Myéloïdes pédiatriques et de leurs syndromes de prédisposition. Ce projet financé par l’INCa permettra de croiser les données issues du soin et de la recherche afin d’accélérer l’innovation. Le programme ALARM3, financé par le consortium associatif européen Fight Kids Cancer portera spécifiquement sur les enfants et adolescents présentant des rechutes de LAM. Son objectif est d’identifier de nouveaux traitements et de faire reculer le taux de rechute.
La chirurgie des cancers de l’enfant
Les cancers de l’appareil locomoteur et les cancers viscéraux de l’enfant et de l’adolescent sont rares. Leur traitement fait appel à des spécialités diverses (oncologues, radiologues, radiothérapeutes anatomo-pathologistes chirurgiens).
Conformément aux recommandations de l’Institut national du cancer (InCa), toutes les pathologies de patients pris en charge en Ile-de-France sont évoquées au sein de réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP).
L’hôpital Armand-Trousseau AP-HP fait partie, avec l’Institut Curie et Gustave-Roussy, des trois centres de cancérologie pédiatrique qui prennent en charge la partie médicale (chimiothérapie) du traitement des tumeurs de l’appareil locomoteur et viscérales en Ile-de-France.
La partie chirurgicale est exclusivement réalisée au sein des hôpitaux pédiatriques de l’AP-HP : Armand-Trousseau, Necker-Enfants malades, Robert-Debré et Bicêtre (pour le traitement des cancers viscéraux). Quelle que soit l’origine de la tumeur, elle nécessite des compétences chirurgicales larges. Sur le plan des tumeurs de l’appareil locomoteur, de nombreuses possibilités de reconstruction sont possibles alors que les tumeurs viscérales s’étendent du cou jusqu’au pelvis avec différentes voies d’abord possibles. Le suivi est essentiel durant toute la croissance du jeune patient et même après. Le relais est alors pris par des services de chirurgie « adultes » au sein de l’AP-HP. Ce suivi est désormais facilité par le dossier unique informatisé.
Les progrès techniques sont constants. En ce qui concerne l’appareil locomoteur, les plus récents portent par exemple sur l’utilisation de guides de coupe fabriqués en fonction de l’imagerie pré-opératoire qui contribuent à sécuriser l’acte chirurgical en s’assurant du passage à distance de la tumeur. Chez les enfants de moins de dix ans traités pour une tumeur maligne osseuse (ostéosarcome – sarcome d’Ewing) et chez qui l’articulation n’est pas conservable, des prothèses de croissance électromagnétiques permettent d’allonger le membre inférieur dans son intégralité sans réintervenir chirurgicalement. Cette procédure permet de minimiser l’inégalité de longueur des membres inférieurs due à la résection des cartilages de croissance.
En ce qui concerne les cancers viscéraux, l’avènement de techniques chirurgicales mini-invasives basées sur la vidéochirurgie, que celle-ci soit réalisée en 2D, en 3D ou robotisée, permet une durée d’hospitalisation moins longue et une reprise plus rapide de la chimiothérapie. De plus, des reconstructions de l’imagerie préopératoire en 3D permettent d’améliorer la compréhension de l’anatomie de la tumeur afin d’aider à la précision du geste chirurgical.
L’accompagnement des enfants et de leurs parents
- Lien ville – hôpital référent – Service de Proximité : soigner au plus près du patient
L’accompagnement des enfants et de leurs parents est coordonné dans le cadre du réseau RIFHOP (Réseau Ile-de-France d’Hématologie et d’Oncologie Pédiatrique), qui permet de faciliter les liens entre les services spécialisés, les services de pédiatrie des hôpitaux de proximité et les acteurs du soin au domicile.
- A l’hôpital Armand-Trousseau AP-HP, des ateliers de simulation pour les enfants pris en charge dans le service d’hématologie et d’oncologie pédiatrique et leurs parents.
Le traitement des enfants et adolescents pris en charge dans le service nécessite la réalisation de gestes répétés, anxiogènes, potentiellement désagréables et/ou douloureux. Si la prise en charge de la douleur s’est considérablement améliorée, l’appréhension du geste reste la plus grande difficulté en particulier lorsque l’enfant ne comprend pas ou ne voit pas le geste qui va être réalisé. Par ailleurs, les infections sur voie veineuse centrale sont responsables de complications graves et sont souvent dues à des difficultés de compréhension des règles d’hygiène (pansement de voie veineuse contaminé par l’eau de la toilette, qui provoque la contamination de la voie veineuse centrale).
Depuis 2017, l’hôpital Armand Trousseau dispose d’une plateforme de simulation en santé, la plateforme P2ULSE, en partenariat avec Sorbonne Université. Initialement dédiée aux professionnels ou futurs professionnels de santé, celle-ci a souhaité élargir son champ d’intervention auprès des enfants malades et leurs parents. Ainsi depuis 2019, des séances d’information et d’éducation sont proposées aux enfants pris en charge dans le service et à leurs parents. Elles sont réalisées par une infirmière puéricultrice grâce à des mannequins (poupées) dédiés, permettant de comprendre les différents types de voie veineuse centrale utilisés, d’expliquer de manière ludique ce qu’est une voie veineuse centrale, un myélogramme et/ou une ponction lombaire.
Ces ateliers ont pour objectif de réduire l’appréhension et le stress liés au geste, en lui permettant d’accomplir lui-même le geste sur le mannequin. Ils permettent aussi d’informer les enfants et leurs parents sur les règles d’hygiène de la voie veineuse centrale afin de réduire le taux d’infection, grâce à des exercices ludiques permettant de reproduire les situations à risque.
- L’unité adolescents jeunes adultes à l’hôpital Saint-Louis AP-HPL’unité d’hématologie adolescents et jeunes adultes (AJA) de l’hôpital Saint-Louis AP-HP est ouverte depuis juin 2011. Elle est dédiée à la prise en charge des adolescents et des jeunes adultes âgés de 15 à 25 ans et atteints de maladies hématologiques. Elle collabore étroitement avec les services des maladies du sang et d’hématologie greffe de l’hôpital Saint-Louis AP-HP, et le service d’hématologie pédiatrique de l’hôpital Robert-Debré AP-HP, notamment pour les décisions thérapeutiques concernant les patients les plus jeunes (Voir la vidéo sur YouTube).
Préservation de la fertilité
Dans certains cancers et leucémies, le traitement peut agir sur la fertilité. Les pédiatres hématologues et oncologues informent alors les familles et les patients. Ils les orientent vers les consultations dédiées à l’AP-HP.
Différentes techniques sont possibles et adaptées à chaque situation (selon l’âge, le sexe et les traitements reçus). Une attention particulière est apportée aux jeunes adultes guéris du cancer dans le cadre du suivi à long terme.
L’AP-HP est le 1er centre de préservation de la fertilité en Ile-de-France. Ses quatre sites qui prennent en charge des enfants et des adolescents, Cochin – Paris 14ème, Jean Verdier (93), Tenon – Paris 20ème et Antoine-Béclère/Bicêtre (92), proposent toutes les techniques actuellement disponibles de préservation.
