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AP-HP : Un nouveau modèle de parcours de soin pour améliorer la prise en charge des patients insuffisants cardiaques au sein des Hôpitaux universitaires Henri-Mondor

Publié le Communiqués de presse

La Cellule de coordination de l’insuffisance cardiaque et des cardiomyopathies (CCICC) des Hôpitaux universitaires Henri-Mondor AP-HP a été créée pour améliorer la prise en charge des patients atteints d’insuffisance cardiaque. Elle propose aujourd’hui un parcours de soin, unique en France, qui permet d’améliorer leur qualité de vie et leur pronostic, en combinant plusieurs leviers : l'innovation technologique, de nouvelles compétences paramédicales afin de lutter contre la désertification médicale, et le maintien d’un contact humain indispensable pour améliorer le suivi des patients et leur observance des traitements.

Le service de cardiologie des hôpitaux universitaires Henri-Mondor AP-HP, dirigé par le Pr Jean-Luc Dubois-Randé a créé, sous l’égide de l’unité spécialisée dans l’insuffisance cardiaque et les cardiomyopathies du Pr Thibaud Damy et du Dr Diane Bodez, un nouveau parcours de soin combinant plusieurs interventions : la télémédecine, le transfert de compétence aux paramédicaux, la prise en charge urgente des patients et la substitution de l'hospitalisation conventionnelle par l'hospitalisation à domicile, en collaboration avec l’Hospitalisation à domicile (HAD) de l'AP-HP, sous la direction du Dr Mathieu de Stampa et du Dr Taina Louissaint.

Soutenu par l’Agence régionale de santé d’Île-de-France, ce projet, innovant tant dans la conception du parcours que dans les compétences médicales et paramédicales mobilisées, a conduit à la création de la Cellule de coordination de l’insuffisance cardiaque et des cardiomyopathies (CCICC) des hôpitaux universitaires Henri-Mondor AP-HP.

La CCICC, composée de deux infirmiers, poursuit un triple objectif afin de mieux organiser le parcours de soin des patients souffrant d’insuffisance cardiaque :

> Améliorer le parcours intra-hospitalier et la sortie d’hospitalisation des patients en insuffisance cardiaque : réalisation d'une consultation d’annonce et organisation d’ateliers d'éducation thérapeutique, mise en place d’outils connectés et coordination du retour au domicile en lien avec les professionnels de ville ;

> Optimiser le traitement de fond de l'insuffisance cardiaque après la sortie des patients : réalisation de consultations de titration rapprochées (de quatre à dix). A terme, ces consultations pourront être réalisées par les équipes paramédicales seules (coopération, transfert de compétence).

> Télé-surveiller les symptômes et le poids par des outils connectés afin d'intervenir rapidement au domicile des patients si besoin. Cette télésurveillance permet de suivre au quotidien leur prise de poids (via une balance connectée) et d’évaluer leurs symptômes (via un boîtier proposant un questionnaire).

En fonction des données recueillies, plusieurs options sont envisageables : majoration du traitement diurétique, prise de rendez-vous avec leur médecin de ville, ou organisation d’une consultation urgente réalisée par la CCICC afin de décider de leur retour au domicile, ou de leur hospitalisation, ou de leur prise en charge à domicile par perfusion de diurétique (HAD).

Cette consultation doit permettre d’éviter les nombreux passages aux urgences non coordonnés de ces patients qui peuvent se retrouver bloqués aux urgences ou hospitalisés dans des unités non spécialisées.

A terme, ce nouveau parcours de soin contribuera à améliorer la qualité de vie et le pronostic des patients atteints d’insuffisance cardiaque, et de diminuer conjointement les dépenses de santé.

L'insuffisance cardiaque est une pathologie chronique grave qui touche entre 1% à 2% des Français. Les premiers signes de la maladie associent l'Essoufflement, la prise de Poids, les Œdèmes et la Fatigue (EPOF).

L'insuffisance cardiaque est responsable en France de 70000 morts par an et plus de 165000 hospitalisations majoritairement aiguës et consécutives à la rétention hydro-sodée. Cette dernière est progressive et atteint plusieurs kilogrammes (5 à 10kg). Elle s'observe en cas de déstabilisation de l'état cardiaque. Les patients sont fréquemment orientés tardivement vers les urgences hospitalières dans un parcours de soin inorganisé.

Le traitement de fond de l’insuffisance cardiaque est particulièrement efficace mais souvent instauré tardivement ou de manière incomplète. De nombreuses consultations sont en effet nécessaires et doivent être réalisées de manière rapprochée à la sortie de l’hospitalisation (quatre à dix consultations tous les 15 jours.

À propos de l’AP-HP : L’AP-HP est un centre hospitalier universitaire à dimension européenne mondialement reconnu. Ses 39 hôpitaux accueillent chaque année 10 millions de personnes  malades : en consultation, en urgence, lors d’hospitalisations programmées ou en hospitalisation à domicile. Elle assure un service public de santé pour tous, 24h/24, et c’est pour elle à la fois un devoir et une fierté. L’AP-HP est le premier employeur d’Ile de-France : 100 000 personnes – médecins, chercheurs, paramédicaux, personnels administratifs et ouvriers – y travaillent. http://www.aphp.fr

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