L’expérimentation, coordonnée par le Pr Thibaud Damy des Hôpitaux Universitaires Henri-Mondor avec la collégiale de cardiologie de l’AP-HP présidée par le Pr Damien Logeart et impliquant neuf services de cardiologie de l’AP-HP (Ambroise-Paré, Bicêtre, Bichat, Cochin, Européen Georges-Pompidou, Henri-Mondor, Lariboisière, Pitié-Salpêtrière, Saint-Antoine) a été autorisée début 2020 pour quatre ans par l’ARS Ile-de-France, dans le cadre du dispositif « article 51 ». Elle vise à mettre en place et évaluer une nouvelle structure de coordination, de télésurveillance et d’optimisation thérapeutique, pour améliorer la survie et la qualité de vie des patients insuffisants cardiaques sévères et limiter les décompensations cardiaques. Le 1er Comité de pilotage du projet associant AP-HP, ARS et Assurance Maladie a eu lieu lundi 5 octobre et lance la phase active.
La loi de financement de la sécurité sociale de 2017 pour 2018 a introduit en son article 51 un dispositif permettant d’expérimenter de nouveaux schémas organisationnels et des nouveaux modes de financements dont les objectifs sont d’améliorer le parcours des patients et l’efficience du système de santé.
L’insuffisance cardiaque est une maladie grave et fréquente qui touche 2,3% de la population adulte soit environ 1,5 million de patients en France, en augmentation constante du fait du vieillissement de la population. Chaque année, elle est à l’origine de 165 000 hospitalisations, avec 45% de ré-hospitalisations dans l’année et 25% à trois mois après hospitalisation pour décompensation aigue d’insuffisance cardiaque.
Les patients sévères requièrent une coordination importante et permanente entre domicile, ville et hôpital : coordination médecin, cardiologue traitant et hôpital en amont de l’entrée à l’hôpital ; dans l’hôpital pour être orienté directement dans la filière spécialisée et éviter le passage aux urgences ; à la sortie de l’hôpital vers le médecin, le cardiologue traitant ou autres professionnels pour optimiser le traitement médical ou rythmologique et/ou un complément de prise en soins en réponse aux besoins identifiés. Cette optimisation est fondamentale pour améliorer la survie, la qualité de vie et diminuer les ré-hospitalisations.
Pour optimiser le parcours des patients insuffisants cardiaques sévères, le projet prévoit d’associer 6 modules complémentaires. L’organisation repose sur la structuration de Cellules d’Expertise et de Coordination de l’Insuffisance Cardiaque Sévère (CECICS) composées d’infirmiers de coordination (IDEC) « délégués » et de cardiologues « délégants » qui mettent en œuvre un protocole de coopération entre professionnels de santé (autorisé sur le plan national par arrêté ministériel le 27/12/2019 (1)).
Les CECICS ont des activités d’expertise et de coordination :
- mettre à disposition un service d’expertise à distance, pour les professionnels de santé de ville particulièrement et pour les patients, avec orientation selon la situation ;
- coordonner le parcours intra-hospitalier : repérage des patients y compris hors cardiologie, orientation et intégration dans la filière spécialisée de l’insuffisance cardiaque ;
- évaluer la situation du patient en lien avec son médecin traitant et son cardiologue référent et proposer des modules adaptés de prise en charge (repérage de la fragilité et orientation vers les services gériatriques ambulatoires ou hospitaliers, en particulier) ;
- activer ou mettre en œuvre directement les modules de prise en charge proposés en fonction du patient et du souhait des acteurs impliqués dans sa prise en soins comme des consultations de titration pour optimiser le traitement de fond de l’insuffisance cardiaque, la télésurveillance des décompensations cardiaques et/ou d’une prothèse rythmique des consultations non programmées et si besoin l’organisation de perfusion de diurétique intraveineux via de l’hospitalisation à domicile.
L’expérimentation a été autorisée pour une durée de quatre ans le 2 janvier 2020 dans l’objectif d’atteindre près de 5000 patients insuffisant cardiaques sévères pris en soins de façon coordonnée et complémentaire.
Les CECICS, déjà en place aux hôpitaux universitaires Henri-Mondor, AP-HP se structurent dans les autres GHU avec la formation pratique et théorique des infirmiers pour répondre aux attendus du protocole de coopération, l’organisation de la télésurveillance et des consultations de titration…
La mise en œuvre de ce projet nécessite une coopération renforcée avec les professionnels de santé de ville qui s’organise progressivement en lien avec les CPTS.
(1) « télésurveillance, consultation de titration et consultation non programmée, avec ou sans télémédecine, des patients traités pour insuffisance cardiaque, par un infirmier »
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