Les résultats des deux études menées par le Pr René Adam et son équipe de l’hôpital Paul-Brousse AP-HP qui sont présentées cette année au congrès de l’ASCO suggèrent une place de plus en plus importante pour la chirurgie des métastases hépatiques chez les patients atteints de cancer.
- Une étude rétrospective menée à large échelle chez 204 patientes atteintes d’un cancer du sein avec des métastases hépatiques rapporte des résultats inégalés sur le long terme avec une approche associant traitement systémique et chirurgie des métastases. Dans cette population où les métastases hépatiques sont associées à un pronostic défavorable, cette étude rapporte des taux de survie globale à 5 ans et 10 ans, inégalés, de 58 et 28%, respectivement.
- L’intérêt d’une chirurgie de cytoréduction a été exploré chez des patients atteints d’un cancer colorectal avec des métastases hépatiques non résécables. Pour la première fois, cette équipe mène une étude prospective, toujours en cours, dans cette population, afin d’évaluer l’intérêt d’associer à la chimiothérapie une chirurgie cytoréductive des métastases hépatiques. Les premiers résultats obtenus chez 21 patients sont prometteurs puisqu’ils rapportent un taux de survie globale à 3 ans de 85%.
Ces données confirment la place de la chirurgie dans le traitement des métastases hépatiques chez les patients atteints de cancer colorectal, qu’elles soient résécables (chirurgie complète) ou non résécables (chirurgie de cytoréduction). Elles démontrent aussi son intérêt dans le traitement des métastases hépatiques d’autres cancers comme le cancer du sein.
Cancer du sein et métastases hépatiques : associer la chirurgie au traitement systémique ?
Identifiées dans 5 à 25% des cancers du sein, les métastases hépatiques partagent avec les métastases cérébrales un mauvais pronostic. Les traitements systémiques représentent aujourd’hui le traitement de référence de ces maladies avancées et ce, quelle que soit la localisation des métastases. Mais en pratique, les nombreux traitements systémiques (chimiothérapie, thérapies ciblées, immunothérapie) développés au cours de ces dernières années ont permis d’améliorer considérablement l’évolution de la maladie mais ne permettent pas d’éradiquer complètement le tissu tumoral. Jusqu’à présent, les métastases hépatiques dans les cancers du sein étaient considérées comme le témoin d’une maladie généralisée pour laquelle il n’existait pas ou peu de place pour les traitements locaux comme la chirurgie.
Le Pr René Adam, qui dirige le service de chirurgie du Centre Hépato-Biliaire à l’hôpital Paul-Brousse AP-HP, présente cette année au congrès de l’ASCO pour la première fois les résultats d’une vaste étude originale menée avec la chirurgie auprès de patientes atteintes d’un cancer du sein avec métastases hépatiques.
L’objectif de cette étude rétrospective (1984-2020) était d’évaluer si la réalisation d’une résection des métastases hépatiques, chez des patientes atteintes d’un cancer du sein, en réponse à un traitement systémique, pourrait permettre un allongement de la survie de plus de 5 ans voire la guérison de la maladie (survie globale supérieure à 10 ans).
Au total, 204 patients atteintes d’un cancer du sein avec métastases hépatiques qui présentaient une maladie contrôlée par le traitement systémique et pour lesquelles une résection complète des métastases hépatiques était envisageable, ont été incluses dans cet essai.
Les résultats sont exceptionnels puisqu’ils rapportent un taux de survie globale de 58% à 5 ans et de 28% à 10 ans, 22 patientes sont toujours en vie la plupart sans maladie après 10 ans de suivi, évènement rarissime avec les traitements systémiques seuls. Ce type de chirurgie est bien maitrisé à ce jour, la tolérance a été bonne et aucun décès n’a été rapporté.
Ces données démontrent la possibilité d’obtenir un bénéfice sur la survie à long terme (58% à 5 ans) voire-même, la perspective d’une guérison de la maladie (28% de survie à 10 ans) en combinant la chirurgie des métastases hépatiques à un traitement systémique chez des patientes atteintes d’un cancer du sein métastatique avec une maladie contrôlée. Compte tenu de l’efficacité croissante des traitements systémiques, l'introduction de la chirurgie des métastases hépatiques dans les plans de traitement des cancers du sein métastatiques pourrait apporter un bénéfice encore plus important.
D’un point de vue pratique, ce bénéfice à long terme et à très long terme observé dans cette étude, suggère, chez des patientes atteintes d’un cancer du sein avec une maladie métastatique bien contrôlée sous traitement, d’associer la chirurgie au traitement systémique, combinaison qui permet d’allonger significativement la survie à long terme des patientes. En cas de rechute hépatique, il est possible d’envisager une nouvelle chirurgie des métastases.
Chirurgie des métastases hépatiques dans les cancers colorectaux : de nouvelles indications ?
La chirurgie des métastases hépatiques dans les cancers colorectaux, appelée aussi chirurgie curative, est devenue un traitement de référence : elle permet d’allonger la survie globale des patients à long terme et d’obtenir une guérison de la maladie chez certains patients. Jusque-là, la chirurgie était indiquée uniquement en cas de métastases hépatiques résécables.
- Dans les cancers colorectaux, seules 10 à 20% des métastases hépatiques sont d’emblée résécables et 15 à 30% des métastases hépatiques peuvent devenir résécables après un traitement par chimiothérapie, appelé chimiothérapie de conversion. Au total, seuls 40% des patients atteints d’un cancer colorectal avec métastases hépatiques peuvent bénéficier d’une chirurgie curative.
- Chez les patients qui présentent des métastases hépatiques non résécables (60% des patients), la chirurgie n’est pas indiquée ni discutée et le traitement repose actuellement sur le traitement systémique seul (chimiothérapie seule ou associée à une thérapie ciblée).
Au-delà de la chirurgie à visée curative, un nouveau concept, la chirurgie de cytoréduction, a été développé et est maintenant validé dans certains cancers comme les cancers de l’ovaire, les carcinoses péritonéales et les tumeurs neuroendocrines. Il s’agit là d’une résection partielle des métastases.
L’abstract présenté cette année par le Pr René Adam et son équipe concerne une étude monocentrique, prospective, dans laquelle le bénéfice d’une chirurgie de cytoréduction dans les métastases hépatiques de cancer colorectal, au départ non résécables, a été évalué chez 21 patients. Le traitement de ces patients comprenait une chimiothérapie (seule ou associée à une thérapie ciblée) et une chirurgie de cytoréduction des métastases hépatiques.
Après un suivi médian de 25 mois, le taux de survie globale à 3 ans est de 85%, supérieur aux données historiques obtenues avec la chimiothérapie (taux de survie globale à 3 ans de 32-43% avec une chimiothérapie de type FOLFIRI- bévacizumab ou cétuximab ; Heinemann et al, BJC 2021). Bien que préliminaires, ces résultats très prometteurs qui devront être confirmés à plus large échelle, suggèrent l’intérêt de proposer aux patients atteints d’un cancer colorectal métastatique un traitement associant une chimiothérapie et une chirurgie de cytoréduction des métastases hépatiques.
Références
Poster session à l’ASCO le lundi 6 Juin, accessible en ligne à partir de 15h, heure de Paris. Adam R, Badrudin D, Allard MA et al. Is cure possible for breast cancer metastatic to the liver? ASCO 2022; abst 1099.
Poster à l’ASCO le samedi 4 Juin, accessible en ligne à partir de 15h, heure de Paris. Adam R, Accardo C, Houssami S et al. Optimal cytoreduction for unresectable colorectal liver metastases: a prospective observational study. ASCO 2022; abst 3570
