Le traitement des stades précoces de CBNPC repose sur la chirurgie avec dans certains cas une chimiothérapie administrée en périopératoire, avant ou après chirurgie. L’IFCT a conduit l’essai, IONESCO, dont l’objectif était d’évaluer l’intérêt d’un traitement par immunothérapie avant chirurgie chez des patients atteints d’un cancer bronchique non à petites cellules localisé ou localement avancé. Les premiers résultats de cet essai présentés par M. Wislez du service d’oncologie thoracique de l’hôpital Cochin, AP-HP, confirment les données obtenues avec un autre inhibiteur de point de contrôle immunitaire avec un taux de réponse histologique majeure de 18,6%, et mettent en évidence une corrélation significative entre le taux de réponse histologique majeur et la survie sans récidive. Des essais à plus large échelle avec des traitements d’immunothérapie en monothérapie ou en association à la chimiothérapie en situation néoadjuvante sont en cours.
L’immunothérapie : une nouvelle approche thérapeutique développée dans les stades précoces de cancer bronchique non à petites cellules
Depuis quelques années, l’immunothérapie a révolutionné la prise en charge des cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) métastatiques ; se pose maintenant la question de son efficacité à des stades plus précoces de la maladie en situation périopératoire. Chez les patients traités par une chimiothérapie néoadjuvante à base platine, une corrélation significative avait été démontrée entre la réponse histologique majeure et la survie.
Au total, trois études ont été déjà menées en situation néoadjuvante, c’est à dire avant chirurgie avec un inhibiteur du point de contrôle immunitaire en monothérapie, chez des patients atteints d’un CBNPC localisé avec des résultats prometteurs qui rapportaient des taux de réponse partielle selon les critères RECIST de 10 à 20% et des taux de réponse histologique majeure qui pouvaient atteindre jusqu’à 45%.
Une étude française promue par l’IFCT (Institut Français de Cancérologie Thoracique)
Il s’agit d’une étude de phase II française, multicentrique, dont le but était d’évaluer chez 80 patients la faisabilité d’un traitement par immunothérapie, le durvalumab, inhibiteur de PD-L1, en situation néoadjuvante à raison de 3 injections toutes les 2 semaines, avec une chirurgie réalisée dans les 2 à 14 jours suivant la dernière perfusion de durvalumab. Pour être inclus dans cette étude, les patients devaient présenter un CBNPC localisé avec une tumeur d’une taille supérieure à 4 cm, un stade Ib à IIIa non N2, et ce, quelle que soit l’histologie. L’objectif était d’obtenir un taux de résection chirurgicale complète, R0, d’au moins 85%.
Au total, 50 patients ont été inclus entre avril 2017 et août 2019, avant un arrêt prématuré de l’étude en aout 2019 du fait d’un décès post-opératoire à 90 jours survenu chez 4 patients. L’analyse des décès a montré qu’il s’agissait de patients qui présentaient des comorbidités importantes, notamment cardiovasculaires.
Les résultats présentés cette année à l’ESMO portent donc sur les 50 patients inclus, parmi lesquels 46 étaient éligibles. Tous les patients ont été traités par durvalumab et 43/46 ont pu être opérés.
Des résultats prometteurs
L’analyse des données met en évidence un taux de résection complète, R0, de 89%, témoignant de la faisabilité de la chirurgie après un traitement par immunothérapie. Le taux de réponse radiologique était de 8,7%, chiffre proche de ceux retrouvés dans d’autres études de ce type, et il s’agissait de réponses partielles. Concernant la réponse histologique, 3 patients présentaient une réponse histologique complète et 8 patients, une réponse histologique majeure, soit un taux de réponse histologique majeure de 18,6%.
Autres résultats importants de cette étude, ce sont les corrélations significatives mises en évidence entre la réponse histologique et la réponse radiologique d’une part mais aussi la survie sans récidive. Aucun décès ni aucune récidive n’ont été rapporté chez les patients qui avaient présenté une réponse histologique complète ou majeure (<10% de cellules tumorales sur la pièce opératoire).
Le Durvalumab a été tres bien toléré et aucun effet secondaire de grade 3 ou plus n’a été observé.
Conclusions et perspectives
Le traitement par immunothérapie en situation néoadjuvante chez des patients atteints d’un CBNPC de stade Ib à IIIa, nécessite d’être particulièrement vigilant sur la sélection des patients en termes de comorbidités. Les résultats suggèrent une efficacité intéressante de l’immunothérapie avant chirurgie avec un taux de réponse histologique de 18,6% et une association significative entre la réponse histologique et l’efficacité à long terme sur la survie sans récidive. Des études ancillaires en cours évaluent l’intérêt prédictif de réponse différents biomarqueurs, en particulier PD-L1.
Le développement des traitements d’immunothérapie se poursuit en situation péri opératoire, en monothérapie avec différents inhibiteurs de checkpoint immunitaires et en association à la chimiothérapie, dans des essais initiés en néoadjuvant et en adjuvant.
Références
Communication orale à l’ESMO le samedi 19 septembre 2020 : session Proffered Paper : Non-metastatic NSCLC and other thoracic malignancies (12h30-14h10)
Abstract 1214O - Neoadjuvant durvalumab in resectable non-small cell lung cancer (NSCLC): preliminary results from a multicenter study (IFCT-1601 IONESCO).
Marie Wislez, Julien Mazières, Armelle Lavolé, Gérard Zalcman, Olivier Carré, Thomas Egenod, Raffaele Caliandro, Radj Gervais, Gaëlle Jeannin, Olivier Molinier, Marie-Ange Massiani, Alexandra Langlais, Franck Morin, Françoise Le Pimpec – Barthes, Laurent Brouchet, Jalaal Assouad, Bernard Milleron, Diane Damotte, Martine Antoine, Virginie Westeel