En France, l’hypertension artérielle touche environ 30% de la population et peut conduire à des complications cardiovasculaires ou rénales graves, parfois mortelles. Malgré la disponibilité de nombreuses classes médicamenteuses différentes, l’hypertension artérielle résistante (HTAR) (i.e. avec une pression artérielle qui reste au-dessus de la cible thérapeutique de 140/90 mmHg* malgré l’association d’au moins 3 médicaments antihypertenseurs dont un diurétique) touche environ 10% de la population des hypertendus traités en France. Elle constitue une préoccupation de santé publique pour le risque élevé d’accident cardiovasculaire et cérébrovasculaire auquel elle expose.
C’est dans ce contexte qu’une nouvelle piste thérapeutique, la dénervation rénale par voie endovasculaire, a été développée pour traiter l’HTAR. Elle consiste à interrompre l’activité électrique des nerfs du système nerveux sympathique à destinée rénale par application contre la paroi des artères rénales d’un courant électrique de faible intensité (ondes de radiofréquence) délivré par un cathéter.
Le Pr Michel Azizi, du service d’hypertension artérielle et coordonnateur du Centre d’Investigations Cliniques 1418 APHP/Inserm, et le Pr Marc Sapoval, chef du service de radiologie interventionnelle, de l’hôpital Européen Georges Pompidou, à l’AP-HP, coordonnent l’essai clinique multicentrique français institutionnel, DENERHTN, qui avait pour objectif de préciser la balance bénéfice-risque et le rapport coût-efficacité de la dénervation rénale par rapport à une prise en charge médicamenteuse classique dans l’HTAR.
Dès 2009, des patients ayant une HTAR ont été traités par dénervation rénale par les médecins des deux équipes de l’hôpital Européen Georges Pompidou dans le cadre d’un essai randomisé contrôlé international. Cette première étude avait montré la faisabilité de la dénervation rénale et des premiers résultats positifs en termes de contrôle tensionnel. Cependant, ses limites méthodologiques ont incité les investigateurs à proposer l’essai DENERHTN, démarré en mai 2012. Les résultats de l’étude DENERHTN en termes d’efficacité tensionnelle à 6 mois et de sécurité de la procédure ont fait l’objet d’une publication dans le Lancet ce jour. Les premiers résultats montrent une réduction tensionnelle additionnelle de l’ordre de 6 mmHg en mesure ambulatoire après une dénervation rénale par rapport à une prise en charge médicamenteuse conventionnelle.
Quels résultats ?
Dans le cadre de ce nouvel essai*, 106 patients ayant une HTAR confirmée par mesure ambulatoire de pression artérielle ont été répartis de façon aléatoire en 2 groupes :
- un groupe traité par dénervation rénale associée à un traitement médicamenteux standardisé (groupe dénervation rénale).
- un groupe contrôle recevant le même traitement médicamenteux standardisé seul.
Après 6 mois de suivi, l’équipe a observé une baisse moyenne de la pression artérielle systolique en mesure ambulatoire diurne de 15,8 mmHg** dans le groupe dénervation rénale et de 9,9 mmHg dans le groupe contrôle. Cette réduction moyenne supplémentaire et statistiquement significative de 5,9 mmHg imputable à la dénervation rénale a pu être obtenue alors même que le nombre de médicaments antihypertenseurs augmentait de façon similaire dans les 2 groupes. Le contrôle tensionnel en mesure ambulatoire de 24 heures était obtenu chez 39,6% des patients du groupe dénervation rénale, soit environ le double de celui obtenu chez les patients du groupe contrôle (18,9%). Aucun événement indésirable grave lié au geste n’a été rapporté.
« La dénervation rénale a un effet hypotenseur indiscutable à moyen terme chez des patients ayant une HTAR sélectionnés et traités de façon optimisée dans des centres de référence, mais son amplitude est plus mesurée que celle initialement rapportée» explique le Pr Michel Azizi. « Le maintien à long terme de cette réduction tensionnelle après une dénervation rénale aurait des conséquences bénéfiques en termes de réduction des évènements cardiovasculaires et cérébrovasculaires chez les patients ayant une HTAR. Le suivi à un an est en cours et donnera des indications sur le maintien à distance de la baisse tensionnelle. L’analyse médico-économique permettra aussi d’apprécier le rapport coût-efficacité de la technique. Il reste aujourd'hui essentiel de poursuivre les recherches sur la dénervation rénale pour trouver des marqueurs de réponse tensionnelle et mieux définir la population cible. En effet, l'hétérogénéité de la réponse tensionnelle dont les causes sont en cours d'exploration et l'évolution rapide de la technologie réserve cette technique à des centres spécialisés au mieux dans des essais contrôlés».
*mmHg : millimètre de mercure
** Ce nouvel essai a été réalisé au sein du réseau français des centres d’Excellence en Hypertension artérielle (www.sfhta.org) et financé par le Ministère de la Santé dans le cadre de l’appel à projet « Soutien aux Technologies innovantes et Couteuses ». Il a bénéficié du soutien méthodologique, statistique et logistique du Pr Gilles Chatellier et de son équipe au sein de l’Unité de Recherche Clinique de l’HEGP. Une approche méthodologique originale et complexe a été retenue pour l’essai, reposant sur l’évaluation du critère primaire par mesure ambulatoire de la pression artérielle à l’insu de la randomisation, la standardisation et l’ajustement du traitement antihypertenseur de façon similaire dans les deux groupes selon le niveau tensionnel obtenu en automesure en appliquant les recommandations internationales en vigueur et l’évaluation de l’observance par un autoquestionnaire et le dosage urinaire des médicaments.
Contacts chercheurs
Pr Michel Azizi, Hôpital Européen Georges Pompidou
En savoir plus : 01 56 09 29 12
