L’AP-HP expérimente depuis août 2021 un dispositif renforcé et sécurisé d’accompagnement des retours à domicile de ses patients. Concrètement, cette expérimentation prévoit une coordination de la logistique et des interventions des soignants au domicile des patients après leur hospitalisation. Elle doit permettre d’améliorer la qualité de la prise en charge après le séjour à l’hôpital.
L’épidémie de Covid-19 a accéléré le développement de nouveaux modes de prise en charge de patients à l’hôpital. Plus particulièrement, des cellules pluri-professionnelles (médicales, soignantes, administratives, sociales…) d’accompagnement aux sorties ont été développées dès 2020 dans les établissements et groupes hospitaliers de l’AP-HP. Le lien avec la médecine de ville et les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) a été renforcé et des actions ont été engagées pour faciliter la sortie des patients.
Dans ce contexte, l’AP-HP a expérimenté à partir d’août 2021 un dispositif d’accompagnement et de coordination, à l’aide de deux acteurs : l’hospitalisation à domicile (HAD) de l’AP-HP, et « Noé Santé ».
Dans le cadre d’un marché public, Noé Santé déploie dans les services expérimentateurs, des infirmiers coordonnateurs des sorties. Ils gèrent le retour à domicile des patients. Lorsque ces patients relèvent d’une hospitalisation à domicile, la HAD de l’AP-HP est la seule à prendre en charge. Noé Santé n’intervient que sur les aspects logistiques : mise en place des prestations infirmiers / kiné à domicile, transport, livraison de médicaments, auxiliaires de vie, portage de repas, etc.
Par ailleurs, les patients bénéficient dans ce cadre d’un suivi de convalescence personnalisé pendant 21 jours après leur séjour hospitalier. Ce suivi est organisé par l’infirmier coordonnateur des sorties de Noé Santé et un référent de convalescence systématiquement désigné. Il permet de maintenir un lien dès que nécessaire entre le patient, son médecin traitant, et le service hospitalier. Une ligne téléphonique d’appel dédiée est à disposition du patient 7J/7 de 9 heures à 18 heures et une téléconsultation peut être menée en cas de besoin.
Cette expérimentation a d’abord été menée dans le service d’orthopédie de l’hôpital européen Georges-Pompidou AP-HP puis étendue en janvier 2022 à trois autres hôpitaux de l’AP-HP volontaires dans le cadre de la cinquième vague de l’épidémie de Covid-19 : Cochin, Avicenne et Lariboisière. Enfin, le même dispositif est en cours de déploiement dans trois autres hôpitaux, directement par les services de l’HAD de l’AP-HP.
Cette expérimentation s’articule et se complète avec d’autres dispositifs pré-existants, au premier rang desquels le PRADO (programme de retour à domicile) de l’Assurance Maladie.
Les premiers résultats sur la base de 267 patients sont positifs. En effet, les premiers retours des services expérimentaux semblent indiquer une baisse du taux de retour à l’hôpital des patients dans les semaines qui suivent le retour à domicile.
