L’insuffisance rénale aiguë, qui correspond à une dégradation brutale du fonctionnement des reins, est fréquente chez les patients en état critique. Elle peut notamment entraîner une accumulation de déchets et de liquides dans l’organisme et est associée à une augmentation du risque de décès et à des complications rénales à long terme. Lorsque la fonction rénale ne permet plus de répondre aux besoins de l’organisme, un traitement par épuration extra-rénale (« rein artificiel ») peut être nécessaire. Deux modalités sont principalement utilisées : l’hémodialyse intermittente (HDI), réalisée au cours de séances de quatre à six heures, et l’épuration extra-rénale (ERR) continue, qui permet une épuration du sang de manière continue (24h/24). Jusqu’à présent, les données scientifiques disponibles ne permettaient pas de déterminer clairement si l’une de ces deux stratégies devait être privilégiée chez les patients souffrant d’insuffisance rénale aiguë grave en réanimation. Une étude multicentrique menée auprès de 554 patients L’étude ICRAKI, promue par l’AP-HP, a été menée dans plusieurs centres Français auprès de 554 adultes en état critique présentant une insuffisance rénale aiguë et pour lesquels une épuration extra-rénale était indiquée. Les patients ont été répartis de manière aléatoire en deux groupes : un groupe traité par HDI et un groupe traité par EER continue. Il s’agissait d’un essai randomisé de non-infériorité, mené pour déterminer si l’HDI initiale n’était pas moins efficace que l’EERC continue. Le critère principal de jugement était la survenue, dans les 90 jours, d’un événement rénal indésirable majeur, et non la mortalité seule. Celui-ci regroupait trois situations : le décès, la dépendance à l’épuration extra-rénale ou une dégradation persistante de la fonction rénale. L’étude a été interrompue prématurément après que les analyses intermédiaires ont mis en évidence une mortalité plus élevée dans le groupe traité initialement par HDI. Une mortalité plus élevée avec l’hémodialyse intermittente À 90 jours, le critère principal de jugement - la survenue d’un événement rénal indésirable majeur - était observé chez 78,1 % des patients ayant reçu une HDI, contre 71,6 % de ceux ayant reçu EER continue. La différence était particulièrement marquée concernant la mortalité : 63,1 % des patients du groupe HDI étaient décédés à 90 jours, contre 53,5 % dans le groupe EER continue. Les analyses statistiques confirment une mortalité significativement plus élevée dans le groupe HDI. L’hypotension constituait la complication la plus fréquemment observée. Elle concernait 68,8 % des patients du groupe HDI et 66,5 % du groupe EER continue. Des résultats qui contribuent à faire évoluer les connaissances Les résultats de l’étude ICRAKI apportent ainsi de nouvelles données dans un domaine où les pratiques restent hétérogènes. Ils montrent que, chez les patients de réanimation présentant une insuffisance rénale aiguë nécessitant une épuration extra-rénale, l’HDI comme traitement initial n’a pas démontré sa non-infériorité par rapport à l’EER continue et était associée à une mortalité plus élevée à 90 jours. Ces résultats contribuent à la réflexion sur le choix de la modalité d’épuration extra-rénale chez les patients de réanimation et soulignent l’importance de poursuivre les travaux de recherche sur les stratégies permettant d’améliorer leur pronostic, notamment en matière de récupération de la fonction rénale. |
Références : Stéphane Gaudry, Marouane Boubaya, Guillaume Louis, Khalil Chaïbi, Etienne de Montmollin, Julien Bohé, Maxime Desgrouas, Clément Devautour, Adrien Joseph, Bruno Mégarbane, Christophe Camus, Pierre Bailly, Alexis Lambour, Romain Arrestier, Samir Jaber, Adrien Robine, Nicolas Chudeau, Guillaume Chevrel, Béatrice La Combe, Jonathan Nicolas, Laurent Argaud, Côme Bureau, Antoine Kimmoun, Noémie Zucman, Jean-Damien Ricard, Guillaume Thiery, Stanislas Faguer, Mathieu Jozwiak, Nathan Ferrand, Benjamin Chousterman, Mehdi Marzouk, Julien Cadiet, Alain Combes, Arnaud Mari, Damien Contou, Roland Amathieu, Daniel Da Silva, Charlotte Salmon Gandonnière, Pierre-André Rodie-Talbere, sabelle Durand-Zaleski, Patrick Rossignol, Jean-Pierre Quenot, Lucie Biard, Coralie Bloch and Didier Dreyfuss - New England Journal of Medicine (NEJM).
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