Dose réduite de traitement thrombolytique pour les patients atteints d’embolie pulmonaire aigüe de risque intermédiaire élevé : un essai randomisé contrôlé

Critères d'inclusion:

• Âge de 18 ans ou plus
• Embolie pulmonaire  aiguë objectivement confirmée, les premiers symptômes apparaissant deux semaines ou moins avant la randomisation. La confirmation objective repose sur au moins un des critères suivants : (a) au moins une inadéquation ventilation-perfusion segmentaire à l'examen pulmonaire ; (b) une angiographie pulmonaire par scanner  spiralé ou une angiographie pulmonaire montrant un défaut de remplissage ou une obstruction brutale d'une artère pulmonaire segmentaire ou plus proximale.
• Embolie pulmonaire aiguë confirmée dans les 24 heures précédant la randomisation
• Risque élevé de décès prématuré, de collapsus hémodynamique ou de récidive d'Embolie pulmonaire , indiqué par au moins un des critères suivants :
  • pression artérielle systolique ≤ 110 mm Hg pendant au moins 15 minutes après l'inscription,
  • besoin temporaire de réanimation liquidienne et/ou de traitement par catécholamines à faible dose, à condition que le patient puisse être stabilisé dans les 2 heures suivant son admission et maintienne une PAS ≥ 90 mmHg et une perfusion organique adéquate sans perfusion de catécholamines ;
  • fréquence respiratoire > 20/min ou saturation en oxygène à l'oxymétrie de pouls SpO2 90 % o (ou pression artérielle partielle en oxygène 60 mm Hg) au repos en respirant l'air ambiant,
  • antécédents documentés d'insuffisance cardiaque chronique symptomatique
• Dysfonctionnement ventriculaire droit indiqué par un rapport de diamètre VD/VG > 1,0 sur une échocardiographie apicale à quatre chambres ou sous-costale à quatre chambres ou sur une angiographie pulmonaire par tomodensitométrie (plan transversal)
• Concentration sérique de troponine I ou T supérieure à la limite supérieure de la normale locale à l'aide d'un test à haute sensibilité
• Possibilité de randomiser le patient dans les 6 heures suivant la réception par l'investigateur des résultats du deuxième des deux critères de dysfonctionnement du ventricule droit (rapport diamètre ventriculaire droit/ventriculaire gauche > 1,0) et de lésion myocardique (concentration sérique de troponine I ou T supérieure à la limite supérieure de la normale locale), selon la dernière éventualité.
• Formulaire de consentement éclairé signé

Critères d'exclusion:

• Instabilité hémodynamique
• Saignement actif
• Antécédents d'hémorragie intracrânienne non traumatique, à tout moment
• AVC ischémique aigu ou accident ischémique transitoire (AIT) au cours des 6 années précédentes
• Tumeur ou métastase connues du système nerveux central
• Numération plaquettaire 100 G/L
• INR > 1,4. Si l'INR n'est pas disponible : rapport temporel de prothrombine 60 %. Si à la fois l'INR et le ratio temporel de prothrombine est mesuré, l'INR est pertinent pour l'évaluation de ce critère.
• Traitement par des agents antiplaquettaires autres que
  1. l'acide acétylsalicylique (AAS) ≤ 100 mg une fois par jour ou
  2. 75 mg de clopidogrel une fois par jour ou
  3. une dose de charge unique de AAS ou clopidogrel. La bithérapie antiplaquettaire (AAS + clopidogrel) n'est pas autorisée.
• Tout anticoagulant oral direct dans les 12 heures suivant l'inclusion
• Hypertension non contrôlée définie par une PAS > 180 mm Hg au moment de l'inclusion
• Péricardite ou endocardite connue
• Risque hémorragique significatif connu selon le jugement de l'investigateur
• Administration d'agents thrombolytiques au cours des 4 jours précédents
• Insertion d'un filtre de la veine cave ou thrombectomie pulmonaire au cours des 4 jours précédents
• Participation actuelle à une autre étude clinique interventionnelle
• Inscription précédente à cette étude
• Hypersensibilité connue à l'altéplase, à la gentamicine (un résidu de l'Actilyse®) procédé de fabrication (présent à l'état de traces), l'un des excipients d'Actilyse®, ou héparine de bas poids moléculaire (LMWH)
• Antécédents connus de thrombocytopénie immunitaire induite par l'héparine
• Maladie hépatique sévère connue (grade ≥ 3), y compris insuffisance hépatique, cirrhose, hypertension (varices oesophagiennes) et hépatite active
• Pancréatite symptomatique aiguë
• Ulcères gastro-intestinaux ou varices œsophagiennes, documentés au cours des 3 derniers mois
• Anévrisme artériel connu, malformations artérielles ou veineuses
• Grossesse ou parturition au cours des 30 derniers jours ou allaitement en cours.
• Femmes en âge de procréer qui n'ont pas de test de grossesse négatif lors de la visite d'inclusion et n'utilisent pas l'une des méthodes de contraception suivantes : contraception hormonale ou dispositif intra-utérin ou occlusion tubaire bilatérale
• Espérance de vie inférieure à 6 mois ou incapacité d'effectuer un suivi de 6 mois.
• Patient sous protection légale