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Votre demande concerne
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- Sélectionner -
Réclamation/témoignage suite à votre passage à l'hôpital
Facturation et paiement
Nature principale de votre demande
*
- Sélectionner -
Question sur le contenu de ma facture (problème d'identification sur le paiement en ligne, couverture sociale, prestations indiquées, calcul de leur coût,...)
Demande de justificatif de paiement déjà opéré (duplicata de quittance)
Question sur le paiement de ma facture (modalités de paiement, conséquence d'un éventuel retard de paiement,...)
Incident technique sur le site de paiement en ligne
Hôpital concerné pour la facturation
*
- Sélectionner -
Ageps
Ambroise-Paré
Antoine-Béclère
Armand-Trousseau
Avicenne
Beaujon
Berck
Bicêtre
Bichat
Bretonneau
Broca
Cochin
Corentin-Celton
Emile-Roux
Georges-Clémenceau
HEGP
Hendaye
Mondor
HAD
Hôtel-Dieu
Jean-Verdier
Dupuytren
Lariboisière
Louis-Mourier
Necker
Paul-Brousse
Pitié-Salpétrière
Raymond-Poincaré
René-Muret
Robert-Debré
Rothschild
Saint-Antoine
Saint-Louis
Sainte-Périne
San Salvadour
Tenon
Vaugirard
Paul-Doumer
Hôpital concerné pour la facturation.
*
- Sélectionner -
Ageps
Ambroise-Paré
Antoine-Béclère
Armand-Trousseau
Avicenne
Beaujon
Berck
Bicêtre
Bichat
Bretonneau
Broca
Cochin
Corentin-Celton
Emile-Roux
Georges-Clémenceau
HEGP
Hendaye
Mondor
HAD
Hôtel-Dieu
Jean-Verdier
Dupuytren
Lariboisière
Louis-Mourier
Necker
Paul-Brousse
Pitié-Salpétrière
Raymond-Poincaré
René-Muret
Robert-Debré
Rothschild
Saint-Antoine
Saint-Louis
Sainte-Périne
San Salvadour
Tenon
Vaugirard
Paul-Doumer
Nom
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Prénom
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Téléphone
Compte client indiqué sur votre facture/titre (6 à 10 caractères)
*
Référence indiquée sur votre facture (10 caractères) ou numéro de titre (15 caractères)
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Numéro de patient indiqué sur votre facture/titre (NIP ou IPP)
Message
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Hôpital concerné
*
- Sélectionner -
Ambroise-Paré
Antoine-Béclère
Armand-Trousseau
Avicenne
Beaujon
Berck
Bicêtre
Bichat
Bretonneau
Broca
Charles-Foix
Cochin
Corentin-Celton
Emile-Roux
Georges-Clémenceau
HEGP
Hendaye
Mondor
HAD
Hôtel-Dieu
Jean-Verdier
Dupuytren
La Collégiale
La Rochefoucauld
Lariboisière
Louis-Mourier
Necker
Paul-Brousse
Pitié-Salpétrière
Raymond-Poincaré
René-Muret
Robert-Debré
Rothschild
Saint-Antoine
Saint-Louis
Saint Vincent de Paul
Sainte-Périne
San Salvadour
Tenon
Vaugirard
Albert-Chenevier
Fernand-Widal
Paul-Doumer
Compte client
*
Numéro de facture.
*
Référence ou n° du titre
*
Hôpital concerné pour le paiement
*
- Sélectionner -
Adélaïde-HautVal
Ambroise-Paré
Antoine-Béclère
Armand-Trousseau
Avicenne
Beaujon
Berck
Bicêtre
Bichat
Bretonneau
Broca
Charles-Foix
Cochin
Corentin-Celton
Emile-Roux
Georges-Clémenceau
HEGP
Hendaye
Mondor
HAD
Hôtel-Dieu
Jean-Verdier
Dupuytren
La Collégiale
La Rochefoucauld
Lariboisière
Louis-Mourier
Necker
Paul-Brousse
Pitié-Salpétrière
Raymond-Poincaré
René-Muret
Robert-Debré
Rothschild
Saint-Antoine
Saint-Louis
Saint Vincent de Paul
Sainte-Périne
San Salvadour
Tenon
Vaugirard
Albert-Chenevier
Fernand-Widal
Paul-Doumer
Cette demande concerne
*
Vous-même
Un de vos proches
Autre
Votre lien avec le patient
*
- Sélectionner -
Père
Mère
Enfant
Tuteur
Autre
Précisez
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Prénom du patient
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Nom du patient
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Date de naissance
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Jour
Jour
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Nom du service
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Date des faits
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Jour
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