L’essai randomisé national SAFE 21, coordonné à l’hôpital Necker-Enfants Malades AP-HP par le Dr Valérie Malan (Service de Cytogénétique) et le Pr Laurent J Salomon (Service Obstétrique - Maternité, Chirurgie, Médecine et Imagerie Fœtales) de l’Université Paris Descartes, a permis de préciser l’intérêt et les limites des nouveaux tests ADN fœtal circulant (DPNI) dans le dépistage de la trisomie 21 chez les patientes à risques. Ces travaux*, menés en collaboration avec le Collège Français d'Echographie Fœtale (CFEF) et le Groupe de Recherche en Obstétrique et Gynécologie (GROG), font l’objet d’une publication dans la revue JAMA le 14 août 2018.
La trisomie 21 est une anomalie chromosomique dont la prévalence augmente avec l’âge maternel. Depuis 2009, son dépistage est organisé au 1er trimestre de la grossesse (dépistage combiné) et repose sur un dosage biochimique maternel (dosage des marqueurs sériques maternels), associé à une mesure échographique de la clarté nucale du fœtus et à l’âge de la mère. A l’issue de ce dépistage, les femmes considérées comme étant à risque (risque supérieur à 1 sur 250) peuvent bénéficier d’un caryotype fœtal, suite à une ponction de liquide amniotique (amniocentèse) ou de villosités choriales (choriocentèse).
Les tests récemment développés basés sur l'ADN libre circulant pourraient permettre un dépistage plus fiable par une simple prise de sang maternel. Ces nouveaux tests sont recommandés par la plupart des sociétés savantes internationales et par la Haute Autorité de Santé pour les patientes dont le fœtus paraît présenter un risque d’anomalie chromosomique, à l’issue du dépistage du premier trimestre de grossesse. L’intérêt de leur utilisation serait de réduire le nombre de prélèvements invasifs, et potentiellement le risque de fausse couche.
L’essai randomisé national SAFE 21, coordonné à l’hôpital Necker-Enfants Malades AP-HP par le Dr Valérie Malan (Service de Cytogénétique) et le Pr Laurent J Salomon (Service Obstétrique - Maternité, Chirurgie, Médecine et Imagerie Fœtales) de l’Université Paris Descartes, a inclus dans 57 centres français plus de 2100 femmes à risque de trisomie 21 pour leur fœtus (risque supérieur à 1/250 après le dépistage combiné).
Ces patientes ont été réparties au hasard en deux groupes. Les femmes dans le groupe « diagnostic prénatal » se sont vues proposer directement un prélèvement invasif pour la réalisation d'un caryotype fœtal alors que celles dans le groupe « ADN » se sont d’abord vues proposer une prise de sang pour la réalisation du nouveau test basé sur l'ADN fœtal libre circulant. Dans ce dernier groupe, seules les femmes ayant un test anormal ont ensuite bénéficié d'un caryotype de confirmation qui demeure toujours nécessaire du fait du risque de faux-positifs.
L’étude souligne que l'utilisation de ces nouveaux tests ADN avant amniocentèse ne s'accompagne pas d'une diminution du taux de fausses couches, en comparaison avec la réalisation d’un caryotype foetal en première intention.
De plus, le nombre d’anomalies chromosomiques détectées (trisomie 21 mais également autres anomalies) est significativement plus élevé chez les femmes qui ont bénéficié d'un diagnostic prénatal avec un caryotype conventionnel.
Les résultats de cet essai montrent également que, pour le dépistage de la trisomie 21, les tests faits sur l’ADN fœtal circulant dans le sang de la mère ont identifié 100% des cas de trisomie 21, le caryotype fœtal ayant toujours confirmé ce résultat. Ce caryotype de confirmation demeure toujours nécessaire du fait du risque de faux-positifs des tests ADN.
L’essai SAFE 21 précise et modifie ainsi les critères de choix pour les femmes enceintes considérées comme étant « à risque » à l’issue du dépistage combiné du 1er trimestre.
L’AP-HP a mis en place dès mai 2017 à l'hôpital Cochin une plateforme de dépistage automatisé des principales aneuploïdies fœtales (trisomies 21, 18 et 13) et propose aux femmes à risque une prise en charge globale incluant cette nouvelle approche de dépistage non invasif dans l’ensemble de ses maternités.
*Ces travaux ont bénéficié d’un financement dans le cadre du programme de soutien aux techniques innovantes (STIC) du Ministère des Solidarités et de la Santé.
Source :
Effect of cell-free DNA screening vs direct invasive diagnosis on miscarriage rates in women with pregnancies at high risk for trisomy 21 : a randomized clinical trial
